Физиологическая митральная регургитация что это такое

Митральная регургитация: патофизиология, причины, симптомы, лечение

Физиологическая митральная регургитация что это такое

Митральная регургитация (МР) может быть вызвана органическим заболеванием (например, ревматической лихорадкой, разрывом хорды, миксоматозной дегенерацией, перфорацией листочка) или функциональной аномалией (то есть нормальный клапан может регургитировать [утечка] из-за дилатации митрального кольца, очагового миокарда дисфункция или оба).

Врожденная МР редко встречается, но обычно связана с миксоматозной болезнью митрального клапана. Альтернативно, это может быть связано с расщелиной митрального клапана, как это происходит у людей с синдромом Дауна, или дефектом межпредсердной перегородки ostium primum.

Острая МР характеризуется увеличением преднагрузки и снижением постнагрузки, что вызывает увеличение конечного диастолического объема  и уменьшение конечного систолического объема. Это приводит к увеличению общего ударного объема до супранормальных уровней.

 Тем не менее, объем прямого хода уменьшается, потому что большая часть извергается как регургитивный объем хода. Это, в свою очередь, приводит к увеличению давления в левом предсердии.

 Согласно принципу Лапласа, согласно которому напряжение желудочковой стенки пропорционально как желудочковому давлению, так и радиусу, напряжение стенки левого желудочка в острой фазе заметно снижается, поскольку оба эти параметра снижаются.

При хронической компенсированной МР левого предсердия и желудочка достаточно времени, чтобы расширить и приспособить регургитантный объем. Таким образом, давление левого предсердия часто нормальное или только минимально повышенное.

 Из-за дилатации левого желудочка через процесс эксцентрической гипертрофии, общий ударный объем и объем прямого хода сохраняются. Стеновое напряжение может быть нормальным или слегка увеличенным, так как радиус полости ЛЖ увеличивается, но конечное диастолическое давление ЛЖ остается нормальным.

 По мере постепенного увеличения ЛЖ митральное кольцо может растягиваться и препятствовать правильному слипанию створок митрального клапана во время систолы, что ухудшает расширение МР и ЛЖ.

Хроническая декомпенсированная митральная регургитация

В хронической декомпенсированной фазе развилась сердечная дисфункция, нарушающая как общего ударного объема, так и объем прямого хода (хотя фракция выброса все еще может быть нормальной). В свою очередь, это вызывает повышение давления в левого желудочка и левого предсердия, что в конечном итоге приводит к отеку легких и, если их не лечить, к кардиогенному шоку.

Причины

Причины острой митральной регургитации (МР) включают заболевание коронарной артерии, инфекционный эндокардит, разрыв хординых сухожилий (как при заболевании миксоматозного клапана), клапанную хирургию и другие состояния.

Ишемическая болезнь сердца  (ишемия или острый инфаркт миокарда) может привести к дисфункции или разрыву папиллярной мышцы; это не вызывает дисфункцию хордовых сухожилий или разрыв, так как они не васкуляризованы.

 Заднемедиальная папиллярная мышца снабжается концевой ветвью задней нисходящей артерии и более уязвима для ишемического повреждения, чем переднелатеральная папиллярная мышца, которая обычно снабжается как левой передней нисходящей, так и периферической артериями. Временная ишемия может привести к переходной МР, связанной со стенокардией.

 Инфаркт миокарда или тяжелая длительная ишемия приводят к необратимой дисфункции папиллярных мышц и образованию рубцов.

Особенности инфекционного эндокардита включают следующее:

  • Разрыв хордовых сухожилий

После  операции на клапане острая МР может возникнуть в результате травмы, чрескожной вальвулопластики или прерывания шва.

Другие причины  острого МР включают следующее:

  • Опухоли (чаще всего миксома предсердия)
  • Миксоматозная дегенерация (пролапс митрального клапана, синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана)
  • Разорванные хорды сухожилия (травма, пролапс митрального клапана, эндокардит, спонтанный)
  • Системная красная волчанка (поражение Либмана-Сакса)
  • Острая ревматическая лихорадка (шум Кэри Кумбса)
  • Острая глобальная дисфункция левого желудочка
  • Протезирование митрального клапана

Причины хронической МР включают следующее:

  • Системная красная волчанка
  • Миксоматозная дегенерация (пролапс митрального клапана, синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана)
  • Кальцификация кольца митрального клапана
  • Инфекционный эндокардит (может поражать нормальные, патологические или протезные митральные клапаны)
  • Разорванные хорды сухожилия (травма, пролапс митрального клапана, эндокардит, спонтанный)
  • Функциональная МР (расширение кольца митрального клапана, анормальное прикрепление листочков за счет увеличения полости ЛЖ и растяжения папиллярных мышц и хорд [дилатационные кардиомиопатии, аневризматическая дилатация левого желудочка])
  • Гипертрофическая кардиомиопатия
  • Систолическое переднее движение митрального клапана
  • Perivalvular протез утечки
  • Врожденные (расщелины митрального клапана, фенестрации митрального клапана, аномалия митрального парашюта)
  • Связанные с сильнодействующими препаратами (эрготамин, метизергид, перголид, анорексигенные препараты)

 Симптомы

Симптомы митральной регургитации (МР) могут быть незаметными, поскольку ее прогрессирование может быть коварным, и пациенты могут самостоятельно ограничивать свою физическую активность.

При ассоциировании с заболеванием коронарной артерии и острым инфарктом миокарда (как правило, нижним инфарктом миокарда, который может привести к дисфункции папиллярных мышц), значительная острая МР сопровождается симптомами нарушения функции ЛЖ, такими как одышка, усталость и ортопноэ.

В этих случаях отек легких часто является начальным проявлением из-за быстрой перегрузки объемом левого предсердия и легочной венозной системы.

Хроническая МР часто возникает в результате первичного дефекта аппарата митрального клапана с последующим прогрессивным расширением левого предсердия и желудочка.

В этом состоянии пациенты могут оставаться бессимптомными в течение многих лет.

Пациенты могут иметь нормальную толерантность к физической нагрузке до развития систолической дисфункции ЛЖ, после чего у них могут наблюдаться симптомы снижения прямого сердечного выброса (то есть усталость, одышка при физической нагрузке или одышка). Со временем пациенты могут чувствовать учащенное сердцебиение, если фибрилляция предсердий развивается в результате хронической дилатации предсердий.

Пациенты с увеличением ЛЖ и более тяжелым заболеванием в конечном итоге прогрессируют до симптоматической застойной сердечной недостаточности с застоем в легких и отеком. На этой стадии дилатации ЛЖ дисфункция миокарда часто становится необратимой.

При пальпации может отмечаться резкий подъем сонной артерии и гипердинамический сердечный импульс, а также может присутствовать заметная волна наполнения левого желудочка (ЛЖ).

При аускультации S1  может быть уменьшен при острой митральной регургитации и хронической тяжелой MR с дефектными створками клапана, и  может произойти широкое расщепление S2 из-за раннего закрытия аортального клапана. S3  может присутствовать из-за дисфункции ЛЖ или в результате увеличения кровотока через митральный клапан. P2 может быть усилен, если присутствует легочная гипертензия.

Лечение

Основные соображения относительно лечения, полученные в результате согласованного решения экспертов  2017 года по поводу лечения митральной регургитации (МР), включают следующее:

  • Решения относительно оптимального лечения хронической МР основаны на множестве переменных, включая тип МР, тяжесть МР, гемодинамические последствия, стадию заболевания, сопутствующие заболевания пациента и опыт команды сердечных клапанов и ее членов.
  • Основным вмешательством для первичной МР является хирургия; однако транскатетерный ремонт митрального клапана с использованием зажима «от края до края» играет очень ограниченную роль. Когда это возможно, восстановление митрального клапана настоятельно предпочтительнее замены митрального клапана для первичной МР.
  • Хирургическое лечение вторичного МР следует рассматривать только после того, как были назначены соответствующие медицинские и аппаратные методы лечения.
  • Обычные методы восстановления митрального клапана при первичной МР включают техники нерезекции с использованием искусственных связок или ипсилатерального переноса хорды, треугольную резекцию с кольцом аннулопластики и вальвулопластику с подвижной створкой с кольцом аннулопластики.
  • Общие методы восстановления митрального клапана для вторичного МР включают ограничительное ремоделирование с жестким кольцом аннулопластики и замену хордосохраняющего митрального клапана.
  • Основным фактором успешного восстановления является опыт хирурга. Пациентам с бессимптомным заболеванием (стадия С1), пациентам со сложной митральной патоанатомией и пациентам, желающим использовать минимально инвазивный или роботизированный подход к восстановлению митрального клапана, рекомендуется обратиться к опытному митральному хирургу в обширном клапанном центре.
  • Долгосрочное наблюдение пациентов после хирургического или транскатетерного митрального вмешательства имеет важное значение для оценки долговечности, функциональных результатов и выживаемости.

Источник: https://cardio-bolezni.ru/mitralnaya-regurgitatsiya-patofiziologiya-prichiny-simptomy-lechenie/

Что Такое Митральная Регургитация. Какие Симптомы Заболевания

Физиологическая митральная регургитация что это такое

Под митральной регургитацией (митральная регургитация) определяются как неспособность закрытия митрального клапана между левым предсердием и левым желудочком через изменения в области кольцевого пространства клапана,

Митральная регургитация может быть острой (например, после сердечного приступа или бактериального эндокардита) или хронической.

При первичной митральной регургитации один (или более) компонент клапанного аппарата подвергается риску. Чаще всего первичная митральная регургитация является дегенеративной. Редко ревматический или Инфекционный эндокардит вызывает первичную митральную регургитацию.

Вторичная (функциональный) митральная регургитация наблюдается в дилатационной кардиомиопатии или ишемической наиболее часто. створок клапана и хорды являются структурно нормальными, регургитация митрального клапана происходит из — за дисбаланса сил, действующих на клапане. Это основано на модифицированной геометрии левого желудочка. Возможные механизмы включают в себя:

  • Дилатация клапанного кольца при левосторонней сердечной недостаточности различного происхождения.
  • Дилатация клапанного кольца у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий и расширением левого предсердия.
  • Дисфункция папиллярной мышцы при ишемии миокарда (ИБС).

Предлагаем вам ознакомится со статьей:
➫ Симптомы митрального стеноза (стеноз митрального клапана)

Симптомы

Медленно развивающаяся хроническая митральная регургитация может оставаться бессимптомной в течение многих лет из-за механизмов адаптации организма.

В результате снижения сердечного выброса может наблюдаться общее снижение производительности. Если возникает мерцательная аритмия, клиническая ситуация может ухудшиться.

В случае отказа левого желудочка быстро развиваются более серьезные симптомы, такие как:

  • Диспноэ
  • Трепетание
  • Ночные приступы кашля
  • (Нетипичная) стенокардия

При острой митральной регургитации (например, некроз папиллярных мышц вследствие сердечного приступа) сердце не может адаптироваться, и происходит быстрая декомпенсация левого желудочка с отеком легких, и возможно, кардиогенным шоком.

Иследования

  • Осмотр: растяжение яремной вены при сердечной недостаточности, редко периферический цианоз.
  • Пальпация: пульс нормальная или абсолютная аритмия при фибрилляции предсердий.

    Импульс сердца при эксцентрической гипертрофии левого желудочка смещен влево и приподнят. При тяжелой митральной недостаточности систолическое жужжание в левом боковом положении.

  • Аускультация: первый звук сердца нормальный или ослабленный.

    Систолический шум с началом первого тона сердца: голосистолический, ленточный и высокочастотный с максимумом точки над вершиной и проводимостью в подмышечной впадине и спине.

    В случае выраженной митральной недостаточности, короткой интервальной диастолы во время желудочкового наполнения, при значительной объемной нагрузке, почти всегда присутствует третий тон сердца.

ЭКГ

Неспецифические изменения ЭКГ в зависимости от продолжительности и степени выраженности митральной регургитации.

  • Возможно Мерцательная аритмия.
  • Признаки гипертрофии левого желудочка примерно у 30% пациентов.
  • Признаки гипертрофии правого желудочка при прогрессирующей митральной регургитации с легочной гипертензией.
  • Левые, возможно также правосторонние прекардиальные расстройства возбуждения.

Рентгенограмма грудной клетки

  • При легкой митральной регургитации нет изменений в конфигурации сердца.
  • Позже: расширение левого предсердия и левого желудочка с истекшей сердечной талией, возможно, кардиомегалия путем расширения тени сердца влево.
  • Боковое изображение после рвоты пищевода: сужение ретрокардиального пространства на высотах предсердия и желудочка.
  • Возможно Кальцификации структур митрального клапана.
  • Легочные сосудистые изменения: легочная венозная гиперемия, линии Керли, интерстициальный отек в запущенных случаях, возможный плевральный выпот.

Эхокардиография

Эхокардиография является наиболее важным методом оценки степени тяжести и механизма митральной регургитации. Кроме того, эхокардиография может использоваться для демонстрации последствий для левого желудочка (функции и желудочка), левого предсердия и легочного кровообращения.

В большинстве случаев диагностика с помощью трансторакальной эхокардиографии возможна, но также рекомендуется чреспищеводная эхокардиография (TEE), особенно с субоптимальным качеством изображения.

Трехмерная эхокардиография предоставляет дополнительную информацию, которая помогает в выборе оптимальной терапевтической стратегии.

Таким образом, эхокардиография позволяет:

  • Определение степени недостаточности (3 степени тяжести) на основе цветового доплеровского сигнала.
  • Измерение предсердного размера.
  • Оценка размера и функции обоих желудочков.
  • Оценка вовлечения других сердечных клапанов.
  • Оценка условий давления в малой циркуляции и в правом желудочке.
  • Обнаружение возможных тромбов в левом предсердии (через TEE).
  • Регистрация свидетельства причины митральной регургитации: например, пролапс митрального клапана, разрыв сухожилия, вегетация при бактериальном эндокардите, кальцификации.

Дальнейшие диагностические аспекты

Для некоторых пациентов может потребоваться дополнительная диагностика, например, с помощью МРТ или катетеризации левого сердца.

Дифференцальная диагностика

  • Стеноз аорты с шумом крещендо / декрескендо изгнания, максимальным количеством точек над основанием сердца и проводимостью сонной артерии. ЭКГ показывает выраженную гипертрофию левого желудочка. Окончательный диагноз по эхокардиографии.
  • Дефект межжелудочковой перегородки с полосатым струйным шумом холосистолического типа с максимумом пунктума выше левого нижнего края грудины. ЭКГ и рентгенография грудной клетки: бивентрикулярная гипертрофия, полнокровие легких на рентгенограмме.

    Окончательный диагноз по Допплеру.

  • Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия: систолическая с максимумом пунктума выше нижней границы грудины, в основном громким четвёртым тоном сердца и другими звуковыми явлениями. ЭКГ: выраженная гипертрофия левого желудочка.

    Окончательный диагноз по эхокардиографии.

Первичная митральная регургитация

Нет данных, подтверждающих профилактическое использование вазодилататоров, включая ингибиторы АПФ, при хронической митральной регургитации с хорошей функцией желудочков.

Тем не менее, ингибиторы АПФ следует учитывать, если сердечная недостаточность развилась у пациентов, которые не могут быть прооперированы. Это также относится, если симптомы сохраняются после операции.

Бета-блокаторы и спиронолактон (или эплеренон) также следует учитывать.

При острой митральной регургитации нитраты и диуретики используются для снижения давления наполнения. Нитропруссид натрия снижает фракцию постнагрузки и регургитации. При гипотонии и гемодинамической нестабильности часто используются инотропные вещества и внутриаортальный баллонный насос.

Наблюдение за бессимптомной первичной митральной регургитацией

Бессимптомные пациенты с тяжелой митральной регургитацией и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ)> 60% должны оцениваться клинически и эхокардиографически каждые шесть месяцев, предпочтительно в соответствующем центре клапана сердца. Необходим более тщательный контроль, если до этого не проводилась оценка, а также если измеренные параметры показывают значительные динамические изменения или приближаются к пороговым значениям.

Согласно рекомендациям, если есть показания к операции, раннее вмешательство — в течение двух месяцев — связано с лучшими результатами.

Бессимптомные пациенты с умеренной митральной регургитацией и функцией левого желудочка могут наблюдаться ежегодно; Эхокардиография должна проводиться каждые 1-2 года.

Вторичная митральная регургитация

У всех пациентов с вторичной митральной регургитацией лекарственная терапия, соответствующая рекомендациям, для лечения сердечной недостаточности должна быть первым терапевтическим шагом. Показания к сердечной ресинхронизирующей терапии (ЭЛТ) должны оцениваться согласно соответствующим рекомендациям.

Если симптомы сохраняются после оптимизации обычной терапии сердечной недостаточности, следует оценить варианты вмешательства на митральном клапане.

Профилактика

Имеет смысл уменьшить сердечные факторы риска: придерживаться никотинового воздержания, обеспечить адекватные физические упражнения и здоровую для сердца диету. Такие заболевания, как гипертония и диабет, следует лечить последовательно.

Внимание!Информация, размещенная на этой странице, предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством для самолечения

Предлагаем вам ознакомится со статьей:
➫ Возможные осложнения при болезни Такоцубо
➫ Пролапс митрального клапана — симптомы, причины и лечение
➫ Что такое Митральный стеноз (стеноз митрального клапана)
➫ Лечение митрального стеноза и митральная регургитация (стеноз митрального клапана)
➫ Митральный стеноз — Стеноз Митрального Клапана: диагноз, симптомы, лечение
➫ Порок сердца — симптомы, профилактика и лечение

Источник: https://bolitserdce.ru/mitralny_stenoz/chto-takoe-mitralnaya-regurgitatsiya

ЛечениеСосудов
Добавить комментарий