Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана

Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана

Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана

Отмечен случай, когда ИЭ трикуспидального клапана развился в результате лазерного облучения крови с использованием специального внутривенного катетера. При бактериологическом исследовании повторно был высеян золотистый стафилококк. Приведенный случай демонстрирует типичное развитие ИЭ после внутрисосудистых манипуляций.

К группе нозокомиальных эндокардитов относится эндокардит при хроническом гемодиализе. Наблюдалось 5 подобных больных, у 3 – ИЭ развился на трикуспидальном, у 1- на митральном и у 1 – на трикуспидальном и митральном клапанах.

ИЭ при хроническом гемодиализе склонны к рецидивирующему течению и, в итоге, к неблагоприятному исходу, хотя при активной терапии удается добиться длительной ремиссии (у одного из наблюдаемых больных – до 1,5 года).

По всей вероятности, для рецидивирующего течения ИЭ у больных с ХПН могут иметь значение не только постоянное существование артериовенозной фистулы, но и глубокие нарушения иммунологической реактивности.

К описанной группе близко примыкает ИЭ наркоманов. Число таких пациентов в последние годы значительно возросло; наблюдались 18 больных.

Как правило, это так же не стрептококковые эндокардиты, поражающие в первую очередь трехстворчатый клапан и имеющие рецидивирующее течение.

Так, описан больной с так называемым героиновым эндокардитом, у которого в течение 3 лет наблюдались 8 рецидивов ИЭ, во время одного из них ему было проведено протезирование митрального клапана.

Эндокардит искусственных клапанов также можно отнести к нозокомиальным. Он встречается у 1-4% больных после протезирования. Раннюю инфекцию (в течение 2 месяцев после операции) обычно вызывают Staph. aureus, Staph. epidermidis, грамотрицательные палочки, Candida spp. и другие условно-патогенные микроорганизмы.

Диагностика данного осложнения затрудняется тем, что преходящая бактериемия и лихорадка в послеоперационном периоде отмечается у многих больных. Однако, возможность его развития необходимо рассматривать всегда, когда после протезирования клапанов бактериемия длительно сохраняется.

Поздний эндокардит искусственных клапанов (2 месяца после операции и позже) обычно вызывают те же микроорганизмы, что и подострый бактериальный эндокардит естественных клапанов.

К относительно новым ИЭ, которые могут представлять значительные трудности для диагностики, относятся эндокардиты при застойной и гипертрофической кардиомиопатии, а также пристеночный эндокардит, сопровождаемый абсцессами миокарда и эндокардит при пролабировании митрального клапана.

Следует особо подчеркнуть, что в настоящее время у больных ИЭ весьма редко и только при отсутствии адекватного лечения развивается генерализованный сепсис.

В начальный же период заболевание начинается с небактериального тромбоэндокардита, чаще всего на аортальном клапане, после чего при наличии достаточно длительной и массивной бактериемии патогенными микроорганизмами, стресса, или (и) стойкого иммунологического неблагополучия инфекция оседает на уже измененном тромбоэндокардитом клапане.

В этом случае инфекционный процесс длительно развивается в сердце, поражая клапаны миокарда, и, значительно реже, перикард; и только при поздней диагностике и длительном отсутствии адекватной терапии выявляется клиническая картина генерализованного сепсиса.

Чрезвычайно важным методом диагностики ИЭ является эхокардиография, которая позволяет обнаружить вегетации на клапанах и признаки формирования клапанного порока – основные симптомы ИЭ. Современная аппаратура дает возможность выявить вегетации у 80 – 83% больных ИЭ при трансторакальной эхокардиографии и у 95% — при применении чреспищеводного датчика.

При использовании высококачественной аппаратуры достаточно часто диагностируют абсцессы клапанов, разрывы хорд, подвижные вегетации с угрозой эмболии.

В то же время нет единой точки зрения о поведении вегетаций после излечения эндокардита (часть авторов считает, что этот симптом сохраняется в неизмененном виде в течение, по крайней мере, 3 лет после клинического излечения).

Кроме того, плохо видны вегетации размером менее 3 мм, плоские вегетации; у больных пожилого и старческого возраста весьма трудна дифференциальная диагностика с сигналами, зависящими от отложения извести на клапанах, и вегетациями.

Значительные трудности представляет диагностическая оценка результатов посева крови, так как некоторые микроорганизмы плохо культивируются, а также возможно загрязнение сред, посевов персоналом и т.д. Наиболее достоверным может считаться выделенный возбудитель, когда он высевается повторно или в нескольких посевах, особенно на высоте лихорадки.

По данным Вашингтонского медицинского университета в посевах крови рост микроорганизмов выявляется более чем у 90% больных эндокардитом. При подостром бактериальном эндокардите наиболее информативен посев крови (трижды на протяжении 24 ч.).

Однако, после 1-2 недельной антимикробной терапии выявить возбудитель удается значительно реже. Острый бактериальный эндокардит требует неотложного лечения, поэтому все 3 забора крови необходимо сделать из разных вен в течение 1 часа перед началом эмпирической терапии.

При подозрении на трудно культивируемый возбудитель культуру следует инкубировать в течение 4-х недель.

Особенностью ИЭ последнего десятилетия является увеличение количества больных пожилого и старческого возраста. Диагностика у них представляет значительные трудности, т.к. в этой возрастной группе чаще наблюдается «лихорадка неясного генеза», менее достоверны данные эхокардиографии из-за меньшей акустической доступности и часто встречающихся отложений кальция на клапанном аппарате.

В этой возрастной группе приходится проводить дифференциальную диагностику со злокачественными новообразованиями, сопровождающимися высокой лихорадкой.

Довольно часто «маской» ИЭ, особенно у пожилых, является пиелонефрит. В этом случае мочевая инфекция может явиться этиологическим фактором развития эндокардита или причиной ошибочного диагноза этого заболевания при наличии у больного ревматического или атеросклеротического порока сердца.

Лечение эндокардита.

Терапия ИЭ представляет сложную задачу, прежде всего из-за постоянно меняющихся возбудителей болезни, появления новых штаммов внутри одного вида микроорганизмов, продолжающегося широкого раннего и нерационального использования высокоактивных антимикробных средств при еще неустановленном диагнозе, преобладания во многих случаях ИЭ не столько септических проявлений, сколько иммунокомплексных процессов.

При проведении лечения ИЭ необходимо руководствоваться рядом основополагающих принципов:

1) Терапия ИЭ должна быть по возможности этиотропной, т.е. направленной на конкретного возбудителя.

2) Терапия ИЭ должна быть продолжительной: при стрептококковой этиологии не менее 4 нед, при стафилококковой – 6 нед, при грамотрицательных возбудителях – не менее 8 нед.

3) При нарастании признаков иммунного конфликта в форме гломерулонефрита, васкулита, миокардита и др. а также проявлений бактериального шока возможно использование глюкокортикоидов.

Инфекционный эндокардит с поражением трех клапанов в практике лечения хроническим гемодиализом

Республиканская больница МЗ РК, г. Петрозаводск

Адрес для переписки: 185035, Карелия, г. Петрозаводск, ул. Ленина, д. 9, кв. 34

Телефон: 76-42-85. Михеева Юлия Сергеевна

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, гемодиализ, сердечные клапаны, эхокардиография

Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) остается актуальной и требует постоянного внимания в связи с сохраняющейся высокой летальностью и увеличением частоты [1-7].

ИЭ у диализных пациентов встречается относительно нечасто в структуре сердечно-сосудистых осложнений, но характеризуется высокой летальностью [6,7]. Выживаемость диализных больных с ИЭ через 30 дней от начала заболевания достигает 71%, через 60 дней — 53% и через 1 год — 35% [6].

Наиболее частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus (40-75%), Enterococcus (20%), Streptococcus viridans (15%), Staphylococcus epidermidis (10%) [3,4,6-9]. Особенно неблагоприятна энтерококковая инфекция, которая часто сопровождается высокой резистентностью к антибактериальным препаратам и сопутствующими неврологическими осложнениями [6,8,10].

Предрасполагают к развитию ИЭ у диализных пациентов наличие сосудистого доступа, повторные пункции, снижение иммунитета и дегенеративные изменения клапанов, прежде всего их кальцификация [11].

Использование постоянных и временных диализных катетеров, артериовенозных протезов сопровождается более высокой частотой развития ИЭ по сравнению с обычной артериовенозной фистулой в качестве сосудистого доступа для проведения гемодиализа [6,9].

Митральный клапан поражается в 41-45%, аортальный — в 25-33% [6,7], тогда как у недиализных пациентов отмечается преобладающее поражение аортального клапана (до 62-65,6%) [3,4].

Частота вовлечения трикуспидального клапана и клапана легочной артерии не превышает частоты в общей популяции и составляет около 5%, однако приводит к более тяжелому и торпидному течению заболевания [3-6,12]. Крайне редко встречаются случаи поражения нескольких клапанов [1,3,4].

Эхокардиографическое исследование остается «золотым» стандартом диагностики ИЭ, причем использование трансэзофагеального способа предпочтительнее из-за более высокой чувствительности и специфичности [3,4,6]. Вовлечение правых отделов сердца, размер вегетации более 2 см3, наличие сахарного диабета и исходный уровень лейкоцитов крови более 12,5 тыс. являются плохими прогностическим признаками [6]. Основными причинами смерти являются эмболические, неврологические осложнения и сердечная недостаточность [1,10]. Показания для протезирования клапанов те же, что и у недиализных пациентов. Средняя выживаемость после протезирования низкая: через 12 месяцев после протезирования — 60±12%, через 60 месяцев — 42±14% [13].

Таким образом, частота ИЭ у диализных больных, несмотря на наличие сосудистого доступа в качестве постоянного источника инфицирования, сниженного иммунитета, частых сопутствующих изменений клапанов сердца в виде кальциноза и фиброза, не превышает таковую в общей популяции.

Однако он значительно ухудшает прогноз, сопровождается высокой смертностью, в том числе после протезирования поврежденных клапанов.

Поражение трикуспидального клапана и энтерококковая инфекция, также как и в общей популяции, встречаются реже, но служат неблагоприятным и факторами.

Источник: https://heal-cardio.com/2016/11/07/infekcionnyj-jendokardit-trikuspidalnogo-klapana/

Инфекционный эндокардит наркоманов, носителей кардиостимуляторов. Клиника и диагностика

Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана

Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана встречается значительно реже, чем инфекционный эндокардит аортального и митрального клапанов.

При этом, обсуждая особенности инфекционный эндокардит правого атриовентрикулярного клапана, мы в первую очередь должны отметить, что подавляющее большинство случаев ассоциированы с внутривенным введением наркотиков.

Внутривенные наркоманы (ВН) составляют особую группу пациентов, которые все чаще попадают в стационар с диагнозом инфекционного эндокардита.

С ростом внутривенной наркомании растет и заболеваемость инфекционным эндокардитом. Например, по данным центра Moss и Munt, в период с 1994 по 2000 г.

63% из 116 больных, госпитализированных по поводу инфекционного эндокардита, установленного по критериям Durak, были внутривенными наркоманами. Из них у 86% диагностировано поражение только правых отделов сердца, а у 14 % также были вовлечены левые отделы сердца.

Правосторонний инфекционный эндокардит характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью, что наносит существенный экономический ущерб.

Тот факт, что в большинстве случаев у внутривенных наркоманов имеет место правосторонний инфекционный эндокардит, до сих пор точного объяснения не получил. Считается, что наибольшую роль в повреждении трикуспидального клапана и клапана легочной артерии играют повторные нестерильные инъекции. Однако определенное значение имеют и возникающие у наркоманов иммунные нарушения.

В основном болеют молодые мужчины (средний возраст 20—30 лет) с исходно интактным трехстворчатым клапаном. В части случаев отмечается реинфекция — повторное поражение трехстворчатого клапана после уже перенесенного инфекционного эндокардита.

Такие случаи вызывают определенные сложности при диагностике с помощью ЭхоКГ. В случае правостороннего эндокардита практически всегда поражается трикуспидальный клапан, значительно реже — клапан легочной артерии, оба клапана вовлекаются в процесс крайне редко.

Также известно о редкой возможности поражения других эндокардиальных структур, например евстахиевого клапана.

В большинстве случаев правостороннего инфекционного эндокардита гемокультура положительна. В 70% этиологическим фактором инфекционного эндокардита является Staphylococcus aureus, остальные случаи вызваны стрептококками или, реже, грамотрицательной флорой, грибами или дифтероидами.

При многоклапанном поражении часто диагностируют псевдомонадную инфекцию. Достаточно редко (обычно вследствие нестерильных инъекций) встречаются другие, необычные, возбудители или полимикробные инфекции. Отрицательная гемокультура обычно свидетельствует о заборе крови на фоне антибиотикотерапии.

Причиной правостороннего ИЭ с отрицательной гемокультурой может быть Bartonella spp., которая выделена у городских бездомных жителей.

Частота и особенности течения инфекционного эндокардита при различных видах наркомании не изучены. Считается, что в западных странах инфекционного эндокардита чаще возникает у кокаинистов, которым требуется большее количество инъекций, чем наркоманам, употребляющим героин.

Сведения о распространенности ВИЧ-инфекции среди наркоманов с диагностированным инфекционным эндокардитом весьма разнятся (58—76%).

Однако в настоящее время доказано, что наличие ВИЧ является самостоятельным фактором риска развития инфекционного эндокардита, причем у таких пациентов вовлечение правых отделов сердца встречается даже чаще.

Обычные проявления инфекционного эндокардита у наркоманов — персистирующая лихорадка, бактериемия и множественные легочные эмболии. При этом симптоматика эмболии скудна и малоспецифична (боль в груди, одышка, кашель, кровохарканье).

Крайне важно, что в отличие от инфекционного эндокардита, развивающегося у пациентов, не употребляющих внутривенные наркотики, у которых тяжесть клинической симптоматики практически всегда коррелирует с тяжестью повреждения клапана, симптомы инфекционного эндокардита у внутривенных наркоманов могут быть скудными, даже при большом размере вегетации и тяжелой трикуспидальной регургитации.

Течение правостороннего эндокардита у наркоманов имеет и другие особенности. Шумы, связанные с патологией правых отделов, часто трудны для аускультации. У большинства больных с правосторонним инфекционным эндокардитом выслушивается систолический шум, однако чаще всего он слабо выражен, неспецифичен и происходит из левых отделов сердца.

Осложнения правостороннего инфекционного эндокардита могут быть сердечными и легочными.

В случае эмболии периферических артерий или внезапного появления неврологической симптоматики у таких больных необходимо исключить вовлечение левых отделов сердца и парадоксальную эмболию.

Сочетание множественных очагов инфильтрации при рентгенографии грудной клетки, лихорадки и бактериемии у наркоманов должно всегда заставлять вести поиск правостороннего инфекционный эндокардит.

Частыми осложнениями инфекционного эндокардита правых отделов сердца являются септическая легочная эмболия и ее последствия (инфаркт, абсцесс легкого, двусторонний пневмоторакс, гидроторакс и эмпиема).

Нередко наркоманы с инфекционным эндокардитом трехстворчатого клапана поступают в стационар с абсцедирующей, резистентной к антибактериальной терапии пневмонией, которая, однако, быстро излечивается после протезирования пораженного клапана.

Кроме того, у части пациентов формируются микотические аневризмы ветвей легочной артерии, нередко осложняющиеся легочным кровотечением, часто фатальным. Множественная повторная эмболия ветвей легочной артерии постепенно приводит к развитию легочной гипертензии, дилатации правых камер сердца и правосторонней сердечной недостаточности.

Эмболы, достаточно большие для того, чтобы резко повысить давление в легочной артерии и сформировать острое легочное сердце, встречаются редко. Дилатированное правое предсердие (ПП) является субстратом для развития наджелудочковых аритмий, прежде всего фибрилляции предсердий. Могут формироваться паравальвулярные абсцессы.

Васкулит крайне редко осложняет течение правостороннего инфекционного эндокардита.

При функционирующем овальном окне и сбросе крови справа налево из-за значительно повышенного давления в правое предсердие возникает гипоксемия, а в случае проникновения эмбола через артериовенозное сообщение — парадоксальная эмболия.

У внутривенных наркоманов чаще, чем у лиц, не употребляющих наркотики, встречаются такие осложнения инфекционного эндокардита, вызванного Staphylococcus aureus, как экстракардиальные инфекции, тромбоэмболии и тяжелый сепсис.

При этом смертность среди наркоманов может быть ниже, поскольку обычно это молодые люди с меньшим количеством сопутствующих заболеваний.

Однако после нормализации групп по возрасту и сопутствующим заболеваниям смертность в них значимо не отличается.

Несмотря на то что исследования чувствительности и специфичности критериев Durak при инфекционных эндокардитах правых отделов сердца не проводились, любой из существующих ЭхоКГ-феноменов в правых отделах сердца, в сочетании с положительной гемокультурой типичного микроорганизма, должен быть истолкован как правосторонний инфекционный эндокардит.

При этом имеются некоторые ограничения применения критериев Durak при инфекционном эндокардите правых камер сердца. Так, внутривенная наркомания является лишь малым критерием.

С клинической точки зрения важно, что аускультативная симптоматика у внутривенных наркоманов с первым эпизодом эндокардита, с нормальным или немного повышенным давлением в правом желудочке, низкой скоростью и небольшой турбулентностью потока трикуспидальнои регургитации может быть весьма скудной.

Иммунологические и сосудистые проявления, относящиеся к малым критериям Durak, также встречаются реже, чем при левостороннем инфекционном эндокардите. К малым критериям относятся и септические эмболы легочной артерии.

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки позволяет выявить изменения в легких, связанные с септической эмболией, в 55% случаев правостороннего инфекционного эндокардита, поэтому данное исследование приобретает у таких пациентов особое значение.

Основой диагностики правостороннего инфекционного эндокардита безусловно остается ЭхоКГ. Ключевой находкой является сочетание вегетации с трикуспидальнои и/или легочной (реже) регургитацией.

Нередко диагностика инфекционного эндокардита затрудняется из-за таких анатомических особенностей, как сеть Киари или выступающий евстахиев клапан.

Особенно сложно провести дифференциальный диагноз при трансторакальном исследовании.

Необходимо помнить, что у наркоманов нередко встречаются последствия перенесенного ранее инфекционного эндокардита с поражением трикуспидального клапана.

Частым исходом эндокардита трехстворчатого клапана является его деструкция с недостаточным смыканием створок и тяжелой регургитацией. Поэтому само по себе выявление поражения клапана и даже вегетации не всегда означает наличие активной инфекции.

В качестве дифференциального признака можно сказать, что старые, стерильные вегетации обычно имеют большую эхоплотность и могут быть кальцинированы.

Однако в ряде случаев невозможно определить, возникла ли инфекция вновь или имеются лишь последствия перенесенного инфекционного эндокардита.

В связи с этим нужно понимать, что инфекционный эндокардит — это состояние, при котором ЭхоКГ-находки всегда должны трактоваться в контексте клинических данных.

Обнаружение у наркоманов впервые возникшей трикуспидальной регургитации или нарастание имевшейся регургитации при отсутствии других объяснений всегда требует исключения инфекционного эндокардита.

Обычно при трансторакальной ЭхоКГ удается получить высококачественное изображение трехстворчатого клапана, поскольку большая часть наркоманов имеют достаточно хорошее ультразвуковое окно.

Таким образом, необходимости в рутинном выполнении ЧПЭхоКГ всем больным с правосторонним инфекционным эндокардитом нет.

Потребность в проведении ЧПЭхоКГ возникает при диагностике параклапанных абсцессов и необычных форм правостороннего инфекционного эндокардита, например при вовлечении клапана легочной артерии или евстахиевого клапана.

При отсутствии ЭхоКГ-признаков инфекционного эндокардита и его высокой клинической вероятности исследование повторяют через неделю. При повторном получении отрицательных результатов и сохраняющейся высокой вероятности инфекционного эндокардита (особенно при стафилококковой бактериемии) проводят ЧПЭхоКГ.

Еще одной формой инфекционного эндокардита можно считать инфекционный эндокардит, связанный с наличием внутрисердечного устройства (например, кардиостимулятора). Данное состояние имеет ряд особенностей, в том числе обусловленных характеристиками популяции пациентов, в которой оно чаще всего встречается.

В большинстве случаев это пожилые больные с большим количеством сопутствующих заболеваний. С этим связаны и неясность симптоматики, и плохой прогноз.

Заподозрить инфекционного эндокардита, ассоциированный с наличием внутрисердечного устройства, следует при наличии необычных симптомов, особенно если они развиваются у пожилых пациентов с электрокардиостимулятором (ЭКС).

В случае когда инфекционный эндокардит подозревают у пациента с ЭКС и электродом в правых отделах сердца или с искусственным клапаном, обычно показана ЧПЭхоКГ, так как при трансторакальном исследовании нередко возникают трудности диагностики. Лечение данного состояния невозможно без удаления внутрисердечного устройства.

– Читать “Лечение инфекционного эндокардита. Лекарства, операция”

Оглавление темы “Пороки клапанов сердца”:

Источник: https://dommedika.com/cardiology/endokardit_narkomanov_i_ot_kardiostimuliatora.html

ЛечениеСосудов
Добавить комментарий