Купирование наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная тахикардия

Купирование наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная тахикардия представляет собой один из вариантов нарушения сердечного ритма, при котором происходит резкое увеличение частоты сердечных сокращений более 120-140 ударов в минуту. Такое состояние связано с возникновением эктопических импульсов.

Они замещают нормальный синусовый ритм. Данные пароксизмы, как правило, начинаются внезапно и так же заканчиваются. Продолжительность может быть различной. Патологические импульсы генерируются в предсердиях, атриовентрикулярном узле или в желудочках сердца.

По механизму и причине возникновения пароксизмальная тахикардия практически аналогична с экстрасистолией (единичным внеочередным сокращением сердечной мышцы).

Именно поэтому несколько следующих друг за другом экстрасистол расцениваются в качестве пароксизма. При таком режиме работы миокард сокращается неэффективно, происходит нарушение гемодинамики, приводящее к недостаточности кровообращения.

При суточном ЭКГ-мониторировании примерно у трети пациентов обнаруживаются приступы пароксизмальной тахикардии.

Классификация
По месту локализации генерируемых импульсов выделяют наджелудочковую (суправентрикулярную) и желудочковую пароксизмальную тахикардию. Наджелудочковая же подразделяется на предсердную и предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную) форму.

Изучено три вида наджелудочковой тахикардии в зависимости от механизма развития:

Реципрокная. При ней происходит круговая циркуляция возбуждения и повторный вход нервного импульса (механизм re-entry). Такой вариант встречается наиболее часто.

Эктопическая (очаговая).

Многофокусная (мультифокусная, многоочаговая). Последние два варианта связаны либо с наличием одного или нескольких очагов эктопического ритма, или с появлением очага постдеполяризационной триггерной активности. При всех вариантах возникновения пароксизмальной тахикардии ей предшествует развитие экстрасистолии.

Причины возникновения
Этиологические факторы, предшествующие пароксизмальной тахикардии сходны с таковыми при экстрасистолии, но причины возникновения наджелудочковой (суправентриулярной) и желудочковой тахикардий несколько отличаются.

Основная причина развития наджелудочковой (суправентрикулярной) формы заключается в активации и повышении тонуса симпатической нервной системы.

Желудочковая тахикардия чаще возникает под действием склеротических, дистрофических, воспалительных и некротических изменений миокарда. Такая форма наиболее опасна. К ней предрасположены в большей степени мужчины пожилого возраста.

Желудочковая тахикардия возникает при развитии эктопического очага в проводящей системе желудочков (пучок Гисса, волокна Пуркинье).

Такие заболевания, как инфаркт миокарда, ИБС (ишемическая болезнь сердца), пороки сердца и миокардиты значительно повышают риск возникновения патологии.

Большая степень риска развития пароксизмальной тахикардии имеется у людей с врожденными аномальными путями проведения нервного импульса.

Это могут быть пучок Кента, расположенный между предсердиями и желудочками, волокна Махейма между атриовентрикулярным узлом и желудочком или иные проводящие волокна, формирующиеся в результате некоторых заболеваний миокарда.

Вышеописанные механизмы возникновения пароксизмальной аритмии могут провоцироваться проведением нервного импульса по этим патологическим путям.

Известен еще один механизм развития пароксизмальных тахикардий, связанный с нарушением функциональности атриовентрикулярного соединения. В данном случае в узле происходит продольная диссоциация, приводящая к нарушению работы проводящих волокон.

Часть из них становится не способными провести возбуждение, а другая часть работает неправильно. Из-за этого некоторые нервные импульсы из предсердий не достигают желудочков, а ретроградно (в противоположном направлении) возвращаются обратно.

Такая работа атриовентрикулярного узла способствует круговой циркуляции импульсов, вызывающих тахикардию.

В дошкольном и школьном возрасте встречается эсенциальная пароксизмальная форма тахикардии (идиопатическая). Ее причина до конца не изучена. Предположительно, причина нейрогенная. Основу таких тахикардий составляет психоэмоциональные факторы, ведущие к повышению симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Симптомы пароксизмальной тахикардии
Пароксизм тахикардии начинается остро. Человек обычно отчетливо чувствует момент возникновения учащенного сердцебиения.

Первое ощущение при пароксизме – чувство резкого толчка за грудиной в области сердца переходящее в учащенное и усиленное сердцебиение. Ритм сохраняется правильный, а частота значительно увеличивается.

На протяжении всего приступа человека могут сопровождать следующие симптомы:

резкое и длительное головокружение;

шум в ушах;

боли сжимающего характера в области сердца.

Возможны нарушения вегетативного характера:

повышенная потливость;

тошнота с рвотой;

незначительное повышение температуры;

метеоризм.

Значительно реже пароксизм сопровождает неврологическая симптоматика:

гемипарезы;

афазия.

Такое встречается при нарушении насосной функции сердца, при которой происходит недостаточность кровообращения головного мозга.

На протяжении некоторого времени после приступа наблюдается повышенное отделение мочи, которая имеет низкую плотность.

При затянувшемся приступе пароксизмальной тахикардии возможны гемодинамические нарушения:

чувство слабости;

обмороки;

снижение артериального давления.

Люди, страдающие какими-либо заболеваниями сердечно-сосудистой системы, значительно тяжелее переносят такие приступы.

Чем опасна пароксизмальная тахикардия

Заподозрить пароксизмальную тахикардию можно по внезапному ухудшению самочувствия с последующим резким восстановлением нормального состояния организма. В этот момент можно определить увеличение частоты сердечных сокращений.

Наджелудочковую (суправентрикулярную) и желудочковую пароксизмальную тахикардию можно отличить самостоятельно по двум симптомам. Желудочковая форма имеет ЧСС, не превышающую 180 ударов в минуту.

При наджелудочковой наблюдается сердцебиение на уровне 220-250 ударов. В первом случае вагусные пробы, изменяющие тонус блуждающего нерва неэффективны.

Наджелудочковая тахикардия же таким способом может полностью купироваться.

Пароксизмальное учащение сердцебиения определяется на ЭКГ изменением полярности и формы предсердного зубца P. Изменяется его расположение относительно QRS-комплекса.

При предсердной форме (наджелудочковая) зубец P расположен типично перед QRS.

Если патологический источник находится в атриовентрикулярном (АВ) узле (наджелудочковая), то зубец P является отрицательным и может наслаиваться либо находиться позади желудочкового QRS-комплекса.

При желудочковой тахикардии на ЭКГ определяются расширенные деформированные QRS. Они очень похожи на желудочковые экстрасистолы. Зубец P при этом может оставаться неизмененным.

Нередко в момент снятия электрокардиограммы не происходит приступа пароксизмальной тахикардии. В таком случае эффективно холтеровское мониторирование, которое позволяет зарегистрировать даже короткие, субъективно не ощущаемые эпизоды учащенного сердцебиения.

В редких случаях специалисты прибегают к снятию эндокардиальной ЭКГ. Для этого внутрь сердца специальным образом вводят электрод. С целью исключения органической или врожденной сердечной патологии проводят МРТ (магнитно-резонансную томографию) сердца и УЗИ.

Лечение пароксизмальной тахикардии
Тактика лечения подбирается индивидуально. Она зависит от множества факторов:

формы тахикардии;

ее причины;

длительности и частоты приступов;

осложнений тахикардии;

степени развития сердечной недостаточности.

При желудочковых формах пароксизмальной тахикардии обязательна экстренная госпитализация.

В отдельных случаях при идиопатических вариантах с возможностью быстрого купирования допускается срочное введение антиаритмического препарата.

Наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия также может купироваться лекарственными веществами. Однако, в случае развития острой сердечно-сосудистой недостаточности также необходима госпитализация.

В случаях, если пароксизмальные приступы наблюдаются более двух-трех раз в месяц, назначается плановая госпитализация для проведения дополнительного обследования, редактирования лечения и решения вопроса об оперативном вмешательстве.

При возникновении приступа пароксизмальной тахикардии неотложная помощь должна быть оказана на месте. Первичное нарушение ритма или пароксизм на фоне сердечных заболеваний является показанием к срочному вызову скорой помощи.

Купирование пароксизма необходимо начать с вагусных приемов, снижающих влияние симпатоадреналовой системы на сердце:
1.Обыкновенное натуживание.

2.Проба Вальсальвы – попытка резкого выдоха при закрытой ротовой полости и носовых ходов.

3.Проба Ашнера – надавливание на внутренние углы глазных яблок.

4.Обтирание холодной водой.

5.Вызов рвотного рефлекса (раздражение корня языка).

6.Проба Геринга-Чермака – надавливание на область каротидных синусов (механическое раздражение в районе сонных артерий).

Эти приемы далеко не всегда эффективны, поэтому основной способ купирования приступа – введение антиаритмического препарата. Для этого применяют Новокаинамид, Пропранолол, Хинидин, Этмозин, Изоптин или Кордарон. Длительные пароксизмы, не поддающиеся медикаментозному лечению, купируют проведением ЭИТ (электроипмульсной терапии).

После выписки из стационара таким пациентам обязателен амбулаторный контроль кардиолога с определением индивидуальной схемы лечения.

Для предотвращения рецидивов (в данном случае — повторных приступов) назначается ряд препаратов лицам, с частыми пароксизмами.

Короткие наджелудочковые тахикардии либо пациенты с единичными пароксизмами не нуждаются в медикаментозном антиаритмическом лечении.

Противорецидивное лечение помимо антиаритмических препаратов включает применение сердечных гликозидов (Строфантин, Коргликон) под регулярным ЭКГ-контролем. Для профилактики развития желудочковых форм пароксизмальной тахикардии используют бета-алреноблокаторы (Метопролол, Анаприлин). Доказана их эффективность при комплексном приеме с антиаритмическими препаратами.

Хирургическое лечение показано только при тяжелом течении. В таких случаях производят механическое разрушение (деструкцию) эктопических очагов или аномальных путей проведения нервного импульса.

В основе лечения – электрическое, лазерное, криогенное или химическое разрушение, радиочастотная абляция (РЧА). Иногда вживляют кардиостимулятор или электрический мини-дефибриллятор.

Последний при возникновении аритмии генерирует разряд, способствующий восстановлению нормального сердцебиения.

Прогноз заболевания
Прогноз заболевания напрямую зависит не только от формы, длительности приступов и наличия осложнений, но и от сократительной способности миокарда. При сильных поражениях сердечной мышцы очень большой риск развития фибрилляции желудочков и острой сердечной недостаточности.

Самая благоприятная форма пароксизмальной тахикардии – наджелудочковая (суправентрикулярная). Она практически никак не сказывается на здоровье человека, но полное спонтанное излечение от нее все же невозможно. Течение этого варианта увеличения ЧСС обусловлено физиологическим состоянием сердечной мышцы и течением основного заболевания.

Самый худший прогноз у желудочковой формы пароксизмальной тахикардии, которая развилась на фоне какой-либо кардиальной патологии. Здесь возможен переход в мерцание желудочков или их фибрилляцию.

Средняя выживаемость больных желудочковой пароксизмальной тахикардией довольно высока. Летальный исход характерен для пациентов с наличием пороков развития сердца. Постоянный прием противорецидивных препаратов и своевременное хирургическое лечение в сотни раз снижает риск развития внезапной сердечной смерти.

Профилактика
Профилактика эсенциальной тахикардии неизвестна, т.к. не изучена ее этиология.

Лечение основной патологии – ведущий способ предупреждения пароксизмов, возникающих на фоне какого-либо заболевания.

Вторичной профилактикой является исключение курения, алкоголя, повышенных психологических и физических нагрузок, а также своевременный постоянный прием назначенных лекарственных препаратов.

Таким образом, любая форма пароксизмальной тахикардии является состоянием, опасным для здоровья и жизни пациента. При своевременной диагностике и адекватном лечении пароксизмальных нарушений сердечного ритма, осложнения заболевания можно минимизировать.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5cf1006343b68900acf0aa10/5cf384fb84b0e900aee296f5

Лечение пароксизмальной тахикардии

Купирование наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная тахикардия диагностируется в пожилом возрасте на фоне органических поражений сердца и в молодом, когда наблюдаются неврогенные и гормональные расстройства. Современное лечение пароксизмальной тахикардии позволяет избавиться от недуга и улучшить качество жизни.

Название пароксизмальной тахикардии связано с характерным проявлением болезни – пароксизмами, которые представляют собой приступообразные нарушения ритма сердца. Заболевание опасно резким ухудшением системы кровообращения, расстройством питания сердечной мышцы.

Среди всех патологий, связанных с чрезмерным возбуждением миокарда, пароксизмальная тахикардия занимает третье место по частоте возникновения.

Начало и конец приступов аритмии – внезапные, продолжительность может варьировать от нескольких секунд до нескольких минут и более. Во время пароксизма работа синусового узла сбивается и наблюдается “навязанный” эктопическим очагом ритм. Чем больше таких очагов в сердечной мышце, тем тяжелее протекает заболевание и тем сложнее проводится лечение пароксизмальной тахикардии.

Что нужно знать о пароксизмальной тахикардии

Общие рекомендации

При пароксизмальной тахикардии следует придерживаться определенного образа жизни, что позволит предотвратить развитие пароксизмов.

  1. Отказаться от вредных привычек, особенно курения, употребления алкоголя и энергетиков.
  2. Наладить режим дня, в котором будет отведено на сон (дневной и ночной) не менее 8 часов.
  3. Следить за своим весом, в этом поможет отказ от еды во время просмотра телевизора, работы возле компьютера, чтения книг.
  4. Полезно утром и вечером совершать прогулки на свежем воздухе, выполнять допустимую физическую нагрузку, заниматься плаванием или легкой гимнастикой.
  5. Важно не переедать, для чего кушать нужно небольшими порциями.
  6. Не стоит ложиться спать с полным желудком.
  7. Контролировать количество сахара и холестерина в крови.

Некоторые продукты нежелательно употреблять больным пароксизмальной тахикардией. Это крепкий кофе и чай, высококалорийные продукты, а также содержащие в своем составе сахар и крахмал, жирные сорта рыбы и мяса.

Медикаментозное лечение пароксизмальной тахикардии

Существует определенный алгоритм действий, предшествующий лечению пароксизмальной тахикардии.

  • Оценивается особенность течения болезни.
  • Определяется форма пароксизмальной тахикардии.
  • Устанавливается длительность протекания заболевания.
  • Изучается характер имеющихся осложнений.

Госпитализация больного с пароксизмальной тахикардией проводится только в тех случаях, когда наблюдается прогрессирование клиники недостаточности сердца. Зачастую это встречается при осложненном течении узловой и суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии.

Если определяется желудочковая пароксизмальная тахикардия, тогда госпитализация проводится в обязательном порядке. Также существует плановая госпитализация, которая применяется в случае частых приступов, то есть более чем два раза в месяц.

Планово больные поступают на лечение в межприступный период.

Купирование приступа пароксизмальной тахикардии

Проводится на этапе доврачебной помощи. Для оказания неотложной помощи используют следующие способы:

  • Больной усаживается и открывается форточка или дверь для доступа свежего воздуха.
  • При наличии сердечных болей принимается нитроглицерин.
  • Проводятся вагусные пробы, представляющие собой натуживание, вызов рвотного рефлекса, приложение к лицу холодного полотенца, выполнение проб Ашнера, Вальсальвы, Чермака-Геринга.

Вагусные пробы помогают стимулировать блуждающий нерв, который в свою очередь замедляет сердечный ритм. Выполняются до момента нормализации ритма. На всегда помогают, но являются доступными как самим больным, так и их родным.

Бригадой скорой помощи в сложных случаях выполняется электрическая кардиоверсия с использованием низких разрядов в 50 и 75 Дж. Для обезболивания может применяться седуксен. Наличие реципрокной пароксизмальной тахикардии является показанием к проведению чреспищеводной стимуляции сердца.

Медикаментозное купирование пароксизма проводится с учетом формы аритмии. При нарушениях ритма с узкожелудочковыми комплексами внутривенно вводится прокаинамид, аденозин фосфат. Также может использоваться в таблетках верапамил, атенолол. Желудочковые и суправентрикулярные пароксизмы эффективно устраняются амиодароном, прокаинамидом.

Долговременное лечение пароксизмальной тахикардии

Заключается в назначении противорецидивной терапии, которая состоит из сердечных гликозидов и антиаритмических препаратов.

  • Сердечные гликозиды – целанид, дигоксин. Должны использоваться только по назначению врача, поскольку могут вызвать остановку сердца.
  • Антиаритмические средства – этацизин, кордарон, верапамил. Вызывают различные побочные эффекты, поэтому применяются в случае наличия гемодинамических нарушений на фоне пароксизмов.

При наджелудочковой (суправентрикулярной) ПТ назначаются различные антиаритмические средства, но самыми эффективными являются верапамил и АТФ – восстанавливают синусовый ритм у большинства пациентов. Также в лечении данной формы пароксизмальной тахикардии используют новокаинамид (положительно воздействует на 50% пациентов) и кордарон (результативен в 80% случаев).

Предрасположенность больного к развитию мерцательной аритмии является показанием к назначению бета-блокаторов. Их использование может способствовать уменьшению дозировки антиаритмиков.

Желудочковая ПТ лечится сначала лидокаином и после назначается новокаинамид с кордароном. В некоторых случаях не удается точно установить место нахождения эктопического очага, тогда после лидокаина назначается АТФ и далее новокаинамид с кордароном.

Хирургическое лечение пароксизмальной тахикардии

Оперативное вмешательство применяется в случае неэффективности медикаментозного лечения. Больного сначала тщательно обследуют, а затем предлагается один из способов хирургического лечения пароксизмальной тахикардии:

  • Разрушение проводящих путей и очагов, которые связаны с гетеротропным автоматизмом. Для проведения подобных манипуляций используются различные средства: криогенные, лазерные, химические, электрические, механические. Доступ к сердцу представляется через лечебный и диагностический катетеры. Первым определяют патологический очаг, а вторым проводят его деструкцию.

Самым распространенным сегодня деструктивным методом является радиочастотная абляция. С ее помощью проводят прижигание патологических очагов, что максимально повышает вероятность полного излечения от ПТ.

  • Имплантация кардиостимулятора. Так называемое искусственное сердце может быть двух видов – кардиовертер-дефибриллятор и электрокардиостимулятор. С помощью этих приборов снижается к минимуму возможность развития приступа.Классическая операция – проводится на открытом сердце, если по ряду причин невозможно проведение малоинвазивного хирургического вмешательства. Основная цель подобного лечения – удалить проблемные участки проводящей системы.

Показания к проведению оперативного вмешательства:

  • помощью этих приборов снижается к минимуму возможность развития приступа.
  • Развитие желудочковой фибрилляции, даже единичной.
  • Устойчивые приступы пароксизмов, которые не поддаются медикаментозному лечению.
  • Определение органических поражений сердца в виде клапанных пороков и аномалий в строении органа.
  • Выраженное невосприятие антиаритмических препаратов или противопоказания к их использованию.
  • Развитие пароксизмов у детей и подростков, значительно нарушающие полноценный рост организма.

Лечение пароксизмальной тахикардии народными средствами

Фитотерапия часто используется в противорецидивной терапии пароксизмальной тахикардии. Применяют настои, отвары и настойки из тех растений, которые помогают успокоить сердечную деятельность.

  • Для снятия нервного напряжения используются различные сборы. Один готовится на основе пустырника, валерианы, тысячелистника, аниса. Другой из ромашки, тмина, фенхеля, валерианы и мяты. Подобные настои лучше принимать перед ночным сном.
  • Мелисса нашла применение в виде сборов и как самостоятельное народное средство от пароксизмов. Травяной чай из мелиссы рекомендуется принимать понемногу на протяжении дня.
  • Пароксизмальная тахикардия нередко развивается на фоне гипертензии. В таких случаях к растениям с седативным воздействием добавляют составляющие, понижающие артериальное давление. Получаются сборы из мелиссы, календулы, перечной мяты, руты душистой, сушеницы топяной.
  • Хорошо воздействуют на сердечно-сосудистую систему отвары из боярышника. Полезная ягода вместе с цикорием, календулой, любистком входит в состав укрепляющих сборов.

Лечение пароксизмальной тахикардии у детей

У детей в 95% случаев нарушения ритма диагностируется ПТ. В подростковом возрасте это заболевание чаще всего приводит к аритмогенному коллапсу, поэтому очень важно при возникновении пароксизмальной тахикардии вовремя оказать помощь.

Лечение пароксизмальной тахикардии у детей основывается на следующих алгоритмах:

  • Проведение вагусных проб.
  • Воздействие на ЦНС с помощью соответствующих препаратов.
  • Использование антиаритмических средств в возрастной дозе.

Для нормализации корково-подкоркового взаимоотношения назначают карбамазепин, фенибут, настойки таких растений, как пион, боярышник, валерианы. Также показано применение препаратов магния и калия.

Антиаритмики используются при неэффективности вагусных проб и психотропных препаратов. В возрастной дозе применяют трифосаденин. При узком желудочково комплексе, определяемом на ЭКГ, используют верапамил. Этот препарат не может быть задействован при блокаде атриовентрикулярного узла. Если определяется суправентрикулярная тахикардия после верапамила вводится дигоксин.

Бета-адреноблокаторы для лечения пароксизмальной тахикардии у детей назначаются редко. Вместо этого нередко используется иглотерапия, лечебная физкультура, психотерапия, вегетотропные лекарства.

Лечение пароксизмальной тахикардии при беременности

Возникновение рефлекторной или компенсаторной ПТ не является показанием к назначению антиаритмических препаратов. Эти средства применяются в случае явной угрозы здоровью женщины. Вместо этого лучше воспользоваться общими рекомендациями и тогда аритмия перестанет беспокоить.

При наличии у женщины органической патологии сердца используются группы препаратов, которые помогают укрепить сердечно-сосудистую систему.

  • Успокоительные средства – магне В6, этазицин, ново-пасит.
  • Препараты, снижающие ЧСС – пропранолол, флеканил, верапамил.
  • Лекарственные средства, используемые при желудочковой тахикардии – в домашних условиях принимается валидол, в стационаре – новокаинамид, хинидин.

Лечение проводится под контролем ЭКГ и кардиолога. Самостоятельно использовать указанные препараты категорически недопустимо, поскольку на кону стоит жизнь матери и ребенка.

Что такое тахикардия сердца и как ее лечить?

В большинстве случаев прогноз при пароксизмальной тахикардии благоприятен. Своевременное лечение дает возможность быстро купировать приступ, тогда как использование подходящих препаратов предотвращает рецидив заболевания. Также важно соблюдать общие рекомендации, которые в легких случаях позволяют обойтись без приема противоаритмических средств.

Источник: https://arrhythmia.center/lechenie-paroksizmalnoj-tahikardii/

Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии: основные данные

Купирование наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

  • Поддерживающая антиаритмическая терапия при ПНТ

    Решение вопроса о назначении поддерживающей терапии зависит от частоты и переносимости приступов.

    Ориентировочно можно считать, что постоянная противорецидивная терапия показана больным, у которых приступы возникают два раза в месяц или чаще, причем для их купирования необходима врачебная помощь.

    Вместе с тем противорецидивное лечение рекомендуется и больным с более редкими приступами, для которых характерно затяжное течение пароксизмов, осложняющихся сердечно-сосудистой или острой левожелудочковой недостаточностью.

    И напротив, во многих случаях больным с частыми, но короткими пароксизмами суправентрикулярной тахикардии, прекращающимися самостоятельно или под действием простых вагусных маневров, постоянная противорецидивная терапия не нужна (подобные больные нередко сами прекращают прием противоаритмических средств вскоре после начала лечения); такая тактика не подходит пациентам с синдромами предвозбуждения или нарушениями проводимости.

    Наиболее адекватной методикой подбора терапии является чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС) с идентификацией механизма пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) и серией медикаментозных тестов.

    Во всех случаях ПНТ, особенно АВ-узловой тахикардии, следует стремиться к установлению точного электрофизиологического диагноза – выявлению дополнительных путей (ДП) проведения (см.

    « Синдромы предвозбуждения желудочков » ), либо аритмогенной зоны при ПНТ без дополнительных путей (ДП).

    Для длительного противорецидивного лечения ПНТ используют различные противоаритмические средства, а также сердечные гликозиды.

    Лекарственное средство и его дозу чаще всего приходится подбирать опытным путем; при этом принимают во внимание эффективность, токсичность и особенности фармакокинетики лекарственного препарата.

    Зачастую для профилактики пароксизмов оказывается эффективным тот же препарат, что и для их купирования.

    Международные рекомендации Американской и Европейской кардиологических ассоциаций по лечению пациентов с наджелудочковыми аритмиями представлены в таблице.

    • Табл. Рекомендации по назначению профилактической антиаритмической терапии при ПНТ (ACC/AHA/ESC, 2003)
      Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности Вид ПНТ
      Катетерная аблация I IIa IIa

      III

      B B C

      C

      Очаговая предсердная, все варианты АВ-узловой*реципрокной, WPW Асимптоматичная тахикардия при WPW Эктопическая АВ-узловая тахикардия

      Неустойчивая и асимптоматичная предсердная тахикардия

      Верапамил / дилтиазем I I IIa

      III

      B/C C C

      C

      Симптоматичная или редкая АВ-узловая С двойным АВ-проведением, АВ-узловая, предсердная Гемодинамически значимая, АВ-узловая

      WPW

      Бета-блокаторы I I IIa

      IIb

      B C C

      C

      Редкая, хорошо переносимая АВ-узловая Симптоматичная, с двойным АВ-проведением, предсердная гемодинамически значимая АВ-узловая, эктопическая АВ-узловая и WPW, хорошо переносимая

      WPW, плохо переносимая

      Дигоксин IIb
      III
      С
      С
      Симптоматичная, АВ-узловая
      WPW
      Флекаинид, пропафенон I IIa

      IIа

      С В

      С

      АВ-узловая с двойным АВ-проведением Устойчивая к бетаблокаторам и верапамилу

      Гемодинамически значимая АВ-узловая, WPW, предсердная, эктопическая АВ-узловая

      Соталол IIa
      IIа
      В
      С
      Устойчивая к бетаблокаторам и верапамилу
      Гемодинамически значимая АВ-узловая, WPW, предсердная, эктопическая АВ-узловая
      Амиодарон IIa

      IIb

      C

      C

      Гемодинамически значимая АВ-узловая, WPW, предсердная, эктопическая АВ-узловая
      Устойчивая к бетаблокаторам и верапамилу, АВ-узловая
      Вагусные пробы I В Редкая, хорошо переносимая АВ-узловая

      *Под АВ-узловой тахикардией здесь подразумевается только reentry тахикардия (эктопический вариант упоминается отдельно).

    Начать терапию с бета-адреноблокаторов целесообразно при четком купирующем пароксизм эффекте вагусных проб; при неэффективности одного из них апробация других не имеет смысла.

    При этом, однако, следует помнить, что неселективные бета-блокаторы часто оказываются более эффективными антиаритмиками, поэтому в отсутствие противопоказаний и состояний, требующих обязательно назначения высокоселективных бета-блокаторов следует использовать атенолол ( Атенолол ) 50-100мг/сут (или пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) 40-160мг/сут в 4 приема).

    Используются также: метопролол ( Вазокардин , Эгилок ) 50-100мг/сут, бетаксолол ( Локрен ) 10-20мг/сут, бисопролол ( Конкор ) 5-10мг/сут; у пожилых пациентов могут потребоваться меньшие дозы.

    Бета-адреноблокаторы широко используют в комбинациях противоаритмических средств, что позволяет уменьшить дозу каждого из входящих в комбинацию компонентов без снижения эффективности терапии; часто комбинируются с антиаритмиками I класса; такие комбинации особенно целесообразны при сочетании ПНТ с другими нарушениями ритма. Неоднозначны лишь мнения о возможности сочетания бета-адреноблокаторов с верапамилом; требуется крайняя осторожность.

    Верапамил ( Изоптин ) в дозе 120-480мг/сут или дилтиазем ( Дилтиазем , Кардил ) 180-480 мг/сут, предпочтительно в ретардной форме, назначается при отсутствии WPW-синдрома. Не следует избегать высоких доз – профилактирующая эффективность препаратов дозозависима.

    Кроме того, при ПНТ эффективны и последовательно используются:

    • Соталол ( Соталекс ) 80-320 мг/сут (доза 320мг/сут редко достижима; помнить о возможном проаритмическом действии!).
    • Аллапинин ( Аллапинин ) 50-100мг/сут.
    • Пропафенон ( Пропанорм ) 450-900мг/сут.
    • Этацизин (Этацизин ) 100-150 мг/сут (при подборе дозы необходим электрокардиографический контроль).
    • Дизопирамид (Ритмилен) 300-600мг/сут (близок по эффективности к хинидину, но лучше переносится большинством больных).
    • Флекаинид 200-300мг/сут.
    • Хинидин (Кинидин Дурулес) 400-600мг/сут (помнить о побочных эффектах!).
    • Азимилид 100-125мг/сут.
    • Амиодарон ( Амиодарон , Кордарон ) 200-400мг/сут (поддерживающая доза; насыщающая – 600-800мг/сут); для лечения ПНТ используется относительно редко (помнить о побочных эффектах) – при неэффективности других препаратов обычно предпочтительна катетерная аблация.

    Новокаинамид для поддерживающей терапии не применяют из-за очень быстрого выведения и опасности развития волчаночного синдрома.

    Такие противоаритмические средства, как аймалин (гилуритмал) и содержащий его противоаритмический комбинированный препарат пульснорма используют иногда (при доказанной эффективности для купирования пароксизма ПНТ на фоне WPW) в дозе 40-60мг/сут; бретилий , мекситил (мексилитин) не обладают какими-либо преимуществами перед перечисленными выше препаратами.

    Иногда удается предупредить рецидивы суправентрикулярной ПНТ или уменьшить частоту, продолжительность и тяжесть их течения при постоянном пероральном приеме сердечных гликозидов (чаще всего используют дигоксин ). Применение препаратов этой группы при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта опасно: возможность их назначения определяют в специализированном стационаре.

    При резистентных к монотерапии непрерывно рецидивирующих пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) (синусовой, АВ-узловой) и нежелательности (ввиду необходимости установки постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС)) аблации возможна комбинированная терапия верапамилом с препаратом I класса, d,l – соталолом или бета-блокатором (последние 2 комбинации требуют жесткого контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), длительности PQ, а также уровня АД).

    Необходимо исключить прием препаратов, вызывающих синусовую тахикардию, если на их фоне пароксизмы ПНТ учащаются, а также ограничить прием алкоголя, чая, кофе, курение; следует помнить о возможности использования пациентом (часто скрываемого) различных наркотических веществ (амфетамин, экстази и т.п.).

    • Применения психотропных препаратов

      Наряду с феназепамом 0.5-1мг, клоназепамом 0.5-1мг 1-2р/сут (по рекомендации психиатра) и другие классы препаратов часто эффективны у больных пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (ПНТ), так как помогают предотвратить колебания вегетативного статуса, провоцирующие пароксизмы ПНТ, а также облегчают переносимость и купирование приступа.

     

  • Источник: https://www.smed.ru/guides/72138

    ЛечениеСосудов
    Добавить комментарий