Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости на экг

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости на экг

содержание   ..  30  31  32  33   ..

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Когда наджелудочковый импульс возбуждения — синусовый или эктопический, за­держится или не распространяется ниже разветвления пучка Гиса на две ножки, на элек­трокардиограмме наступают изменения, которые называют нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Среди этих нарушений наиболее частыми являются блокады но­жек пучка Гиса. Предлагаются различные классификации нарушения внутрижелудочковой проводимости. Мы будем придерживаться следующей классификации:

БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

При блокаде ножек пучка Гиса проведение наджелудочковых импульсов — синусо­вых или эктопических, через одну из ножек Тавара замедленно или прервано, вследствие чего один желудочек активируется позже другого. Время, за которое импульсы дости­гают блокированного желудочка, на 0,04—0,06 сек.

больше чем то, которое необходимо для достижения неблокированного. Ввиду этого комплекс QRS становится ненормально широким—0,12 сек. или более.

Неодновременное возбуждение обоих желудочков и не­нормальный путь проведения импульса возбуждения из одного желудочка в другой через толщу межжелудочковой перегородки обусловливают следующие электрокардиографичес­кие изменения при блокаде ножек пучка Гиса:

 1. Расширение комплекса QRS— 0,12 сек. или больше

2. Появление зазубрин и рас­щепления комплекса QRS с увели­чением времени внутреннего откло­нения в отведениях, соответствующих блокированному желудочку,—V5-6, I, aVL при блокаде левой ножки и V1, V2, V3R, aVR — при блокаде пра­вой ножки

3. Отклонение электрической оси сердца к блокированному же­лудочку 4. Смещение сегмента ST вниз и отрицательная асимметрическая волна Т в отведениях, соответствующих блокированному желудочку, и обратная карти­на со смещением сегмента ST вверх и положительная волна Т в противополож­ных отведениях.

Самый глубокий зубец комплекса QRS и волна Т имеют про­тивоположное (дискордантное) направление. Такие изменения ST—Т носят вторичный характер, т. е. они являются следствием замедленного активирования желудочков.

Смещение сегмента ST вниз имеет форму дуги, выгнутой квер­ху, а волна Т асимметричная, разнобедренная

Клинически наличие блокады ножек пучка Гиса можно подозревать при значитель­ном расщеплении первого и (или) второго тона, лучше всего выслушиваемым между вер­хушкой сердца и точкой Боткина—Эрба, причем расщепление зависит от дыхательных фаз. При неполной блокаде не наблюдают изменения тонов.

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Это наиболее частое нарушение внутрижелудочковой проводимости.

 Механизм Этиология

Коронарный атеросклероз с наличием или без инфаркта миокарда

Заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию правого желудочка: митральный стеноз, хроническое легочное сердце, эмболия легких, стеноз легочной артерии, тетрада Фалло

Миокардиты,  постмиокардитический кардиосклероз и другие кардиомиопатии, и том числе и первичные идиопатические кардиомиопатии

Врожденные сердечные заболевания с дефектом межпредсердной перегородки, аномалией трехстворчатого клапана (болезнь Эбштейна)

У здоровых людей без заболевания сердца—0,18% здоровых (Lenegre) Идиопатический склероз и фиброз проводниковой системы в желудочках

Клиническая картина. Характерной особенностью является значительное рас­щепление первого и второго тона.

Замед­ленное активирование правого желудочка вызывает  несинхронность  сокращения обоих желудочков и неодновременное смы­кание двухстворчатого и трехстворчатого клапанов со значительным расщеплением первого тона, а также и неодновременное смыкание аортального и легочного клапанов с расщеплением второго тона. Последнее усиливается во время вдоха, когда вследствие наполнения кровью желудочков наступает физиологическое замедление смыкания ле­гочного клапана.

Электрокардиографические критерии полной блокады правой ножки

1. Уширенный комплекс QRS шириной 0,12 сек. или больше

2. Расщепленный комплекс QRS в виде буквы М— rSR', rsR', RSR', RsR' или rR' формы п удлиненное время внутреннего отклонения (“intrinsicoid deflection”) более 0,06 сек. в отседениях V1, V2, V3R и однополюс­ном отведении от правой руки aVR

3. Глубокий, широкий и зазу­бренный зубец S с продолжитель­ностью более 0,04 сек. в отведениях, соответствующих левому желудоч­ку,—V5, V6, I и, иногда, в II и aVL. Отведения I и II имеют преимущест­венно   положительный   комплекс QRS: R>S.

4. Смещенный вниз сегмент S—T и отрицательная волна Т в отведе­ниях соответствующих правому желудочку — V1, V2, V3R, а возможно и в III и aVF

При блокаде правой ножки электрическая ось комплекса QRS (AQRS) чаще всего занимает индифферентное положение или наблюдается незначительная тенденция к от­клонению ее вправо или влево.

 НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Под наименованием неполная блокада правой ножки понимают электрокардиографическне изменения, идентичные изменениям при полной блокаде правой ножки, но в отличие от нее, продолжительность желудочкового комплекса менее 0,12 сек.

Этот вид бло­кады часто встречается при заболеваниях миокарда и нагрузке правого желудочка, но нередко (20%) и у молодых людей без данных на заболевание сердца.

У 95% больных с дефектом межпредсердной перегородки имеется неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Электрокардиографические критерии

1. Комплекс QRS не уширен или слегка уширен и продолжитель­ность его составляет 0,10—0,11 се­кунды

2. Комплекс QRS расщеплен в виде буквы М — rSR', rsR', rSr', RSR' или rsr'—конфигурации при уширенном зубце R' — 0,04 секунды или  больше, и удлинено время внутреннего отклонения („intrinsicoid deflection”) более 0,035 сек. в от­ведениях, соответствующих правому желудочку, — V1, V2 и V3R, а, иног­да, и в aVR

3. Широкие зубцы S с продол­жительностью более 0,04 секунды в отведениях,  соответствующих левому желудочку — V5, V6,I, aVL. Комплекс QRS в I и II отведениях преимущественно положительный R>S 4. Нередко встречается смещенный книзу, уплощенный сегмент S—Т и отрицательная волна Т в отведениях, соответствующих правому желу­дочку, —V1, V2, V3R

Физиологическая неполная блокада правой ножки. Критерии для ее распознавания:

1. r' в V1 небольшой, неуширенный, узкий (r>r')

2. Комплекс QRS   менее 0,10 секунды

3. Наличие r' только в одном пра­вом грудном отведении

4. Нормальное время внутренне­го отклонения в V1

Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/954_ritmy-serdca-narusheniya/032.htm

3.4.Классификация нарушений внутрижелудочковой проводимости

Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости на экг

Нарушениявнутрижелудочковой проводимости можноразделить по уровню поражения на двегруппы – проксимальные и дистальные.

В группу проксимальных нарушений входятблокады, возникающие вследствие нарушенияпроводимости в пучке Гиса.

К группедистальных нарушений проводимостиможно отнести нарушения проводимости,возникающие на уровне левой или правойножки пучка Гиса и двух ветвей левойножки (рис. 33).

Рис. 33. Классификация внутрижелудочковых блокад.

А-блокада правой ножки пучка Гиса.

Б, В-блокада левой ножки пучка Гиса.

Г-блокада передней ветви левой ножки.

Д-блокада задней ветви левой ножки.

Е-блокада правой ножки в сочетании с передней ветвью левой ножки.

Ж-блокада правой ножки в сочетании с задней ветвью левой ножки.

З-неполная блокада ствола левой ножки в сочетании с полной блокадой передней ветви левой ножки.

И-неполная блокада задней ветви левой ножки в сочетании с полной блокадой передней ветви левой ножки.

К-билатеральная блокада.

Л-трехпучковая блокада (БПНПГ + БПВЛНПГ + БЗВЛНПГ).

1-пучок Гиса, 2-левая ножка, 3-передняя ветви, 4-задняя ветвь, 5-правая ножка.

1.Блокада правойножки пучка Гиса (БПНПГ).

2.Блокада левойножки пучка Гиса (БЛНПГ).

3.Блокада переднейветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ).

4.Блокада заднейветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ).

5.Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней ветви левой ножки (двухпучковаяблокада: БПНПГ и БПВЛНПГ).

6.Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойзадней ветви левой ножки (двухпучковаяблокада: БПНПГ и БЗВЛНПГ).

7.Блокада левойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней ветви левой ножки (двухпучковаяблокада: БЛНПГ и БПВЛНПГ).

8.Билатеральнаяблокада ножек пучка Гиса (БЛНПГ и БПНПГ).

9.Трехпучковаяблокада (БПНПГ+БПВЛНПГ+БЗВЛНПГ,БПНПГ+БПВЛНПГ+АВ-блокада I-IIст.,БПНПГ+БЗВЛНПГ+АВ-блокада I-IIст.).

10.Арборизационнаяблокада.

11.Очаговаявнутрижелудочковая блокада.

3.4.1.Блокада правойножки пучка Гиса(rightbundlebranchblock,БПНПГ)– нарушение проводимости поправой ножке пучка Гиса, в результатекоторого возбуждение обычным путемраспространяется на левый желудочек иокольным, с опозданием, на правыйжелудочек (рис. 34).

На ЭКГ регистрируетсяуширенный, деформированный комплексQRS(больше 0,1 с.), который в отведениях V1-V2,III,aVFимеет вид rsR’,RSR’,RsR’,rR’(преобладает зубец Rв комплексе QRS).

В зависимости от ширины комплекса QRSблокада правой ножки пучка Гиса бываетполной и неполной:

Неполная БПНПГ

Полная БПНПГ

0,1с. < QRS < 012с.

QRS ≥ 012с.

Рис. 34. ЭКГ приблокаде правой ножки пучка Гиса.

Комплекс QRS>0,1с, в отведениях V1-V2,III,aVFимеет вид rSR’,rR’Rsr’.

Этиология

1.Коронарная и/илигипертоническая болезнь.

2.Заболеваниявызывающие перегрузку и гипертрофиюправого желудочка: митральный стеноз,хроническое легочное сердце, ТЭЛА,стеноз легочной артерии, тетрада Фалло.

3.Интоксикациясердечными гликозидами, передозировкаантиаритмических препаратов.

4.Миокардиты,постмиокардитический кардиосклероз идругие кардиомиопатии.

5.Врожденныесердечные заболевания с дефектоммежпредсердной перегородки, аномалиейтрикуспидального клапана (болезньЭбштейна).

6.Здоровые людибез заболевания сердца, тахизависимаяблокада.

7.Операции насердце, опухоли сердца, травмы, состоянияпосле асфиксии.

8.Идиопатическийсклероз и фиброз пучка Гиса и ножекТавара.

Дифференциальныйдиагноз

1.Блокада левойножки пучка Гиса, блокада задней ветвилевой ножки пучка Гиса.

2.Билатеральнаяблокада, трехпучковая блокада.

3.Желудочковыекомплексы и ритмы.

4.Синдром Бругада.

5.Синдром WPW.

3.4.2.Блокада левойножки пучка Гиса(leftbundlebranchblock,БЛНПГ) – нарушение проводимости в основномстволе левой ножки пучка Гиса до егоразделения на две ветви, либо одновременноепоражение двух ветвей левой ножки пучкаГиса.

Возбуждение обычным путемраспространяется на правый желудочеки окольным, с опозданием на левыйжелудочек (рис. 35). На ЭКГ регистрируетсяуширенный, деформированный комплексQRS(больше 0,1 с.), который в отведениях V5-V6,I,aVLимеет вид rsR’,RSR’,RsR’,rR’(преобладает зубец Rв комплексе QRS).

В зависимости от ширины комплекса QRSблокада правой ножки пучка Гиса бываетполной и неполной:

Неполная БЛНПГ

Полная БЛНПГ

0,1с. < QRS < 012с.

QRS ≥ 012с.

Этиология

1.Коронарная и/илигипертоническая болезнь.

2.Заболевания,вызывающие перегрузку и гипертрофиюлевого желудочка: аортальные пороки,коарктация аорты, дефект межпредсерднойи межжелудочковой перегородки.

3.Миокардиты,постмиокардитический кардиосклероз идругие кардиомиопатии.

4.Тахизависимаяблокада, ЭКС в полости правого желудочка.

5.Операции насердце, опухоли сердца, травмы, состоянияпосле асфиксии.

6.Идиопатическийсклероз и фиброз пучка Гиса и ножекТавара.

7.Интоксикациясердечными гликозидами, передозировкаантиаритмических препаратов.

Рис. 35. ЭКГ приблокаде левой ножки пучка Гиса.

Комплекс QRS>0,1с, в отведениях V5-V6,I,aVLимеет вид RsR’.

Дифференциальныйдиагноз

1.Блокада правойножки пучка Гиса.

2.Блокада переднейветви левой ножки пучка Гиса.

3.Билатеральнаяблокада.

4.Трехпучковаяблокада.

5.Желудочковыекомплексы и ритмы.

6.ЭКС в полостиправого желудочка.

3.4.3.

Блокадапередней ветви левой ножки пучка Гиса(БПВЛНПГ, левая передняя гемиблокада,передняя левая блокада, антеро-латеральнаяблокада, левожелудочковая очаговаяблокада, париетальная блокада, атипичнаяблокада левой ножки, выраженное отклонениеЭОС влево, верхне-левая внутрижелудочковаяблокада, синдром qRI-rSII-rSIII,синдром S2-S3,abnormalleftaxisdeviation,leftanteriorfascicularblock)– нарушение проводимости, котороевозникает на протяжении передней ветвилевой ножки пучка Гиса (рис. 36-37). Блокадупередней ветви левой ножки выявляют поотклонению электрической оси сердца:влево (ЭОС от 0 до -30˚) – неполнаяБПВЛНПГ,либо резко влево (ЭОС более -30˚) – полнаяБПВЛНПГ.

Рис. 36. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Этиология

1.ИБС (передний ипередне-боковой инфаркт миокарда,кардиосклероз).

2.Гипертрофиялевого желудочка с дистрофическими ифиброзными изменениями миокарда.

3.Миокардиты,постмиокардитический кардиосклероз идругие кардиомиопатии.

4.Врожденные пороки:дефект МПП и МЖП, общий атриовентрикулярныйканал.

5.Идиопатическийсклероз и фиброз пучка Гиса и ножекТавара.

Дифференциальныйдиагноз

1.Блокада заднейветви левой ножки пучка Гиса.

2.Трехпучковаяблокада.

3.Желудочковыекомплексы и ритмы.

Рис. 37. ЭКГ приблокаде передней ветви левой ножкипучка Гиса.

Отклонение ЭОСвлево – НБПВЛНПГ.

3.4.4.

Блокада заднейветви левой ножки пучка Гиса(БЗВЛНПГ, левая задняя гемиблокада,левая задняя очаговая блокада,периинфарктная диафрагмальная блокада,выраженное отклонение ЭОС вправо,блокада левой нижней ветви, abnormalrightaxisdeviation,leftposteriorfascicularblock)– нарушение проводимости, котороевозникает на протяжении задней ветви(рис. 38-39). Блокаду задней ветви левойножки выявляют по отклонению электрическойоси сердца: вправо (ЭОС от +90 до +120˚) –неполнаяБЗВЛНПГ,либо резко вправо (ЭОС более +120˚) – полнаяБЗВЛНПГ.

Рис. 38. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 39. ЭКГ приблокаде задней ветви левой ножки пучкаГиса.

Отклонение ЭОСвправо – НБЗВЛНПГ.

Этиология

1.ИБС (задний инижний инфаркт миокарда, кардиосклероз).

2.Гипертрофиялевого желудочка с дистрофическими ифиброзными изменениями миокарда.

3.Миокардиты,постмиокардитический кардиосклероз идругие кардиомиопатии.

4.Идиопатическийсклероз и фиброз пучка Гиса и ножекТавара.

Дифференциальныйдиагноз

1.Блокада правойножки пучка Гиса.

2.Трехпучковаяблокада.

3.4.5.

Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней ветви левой ножки(блокада правой ножки с левой переднейгемиблокадой, блокада правой ножки ссильным отклонение ЭОС влево, блокадаправой ножки типа Бейли) – это двухпучковаяблокада с одновременным поражениемправой ножки и передней ветви левойножки пучка Гиса (рис. 40-41). На ЭКГ признакиБПНПГ (комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF)в сочетании с признаками БПВЛНПГ(отклонение ЭОС влево либо резко влево).

Рис. 40. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 41. ЭКГ приблокаде правой ножки пучка Гиса всочетании с блокадой передней ветвилевой ножки.

Комплекс QRSболее 0,16с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF,отклонение ЭОС резко влево.

3.4.6.

Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойзадней ветви левой ножки(блокада правой ножки с левой заднейгемиблокадой, классическая блокадаправой ножки, редкий тип блокады правойножки) – это двухпучковая блокада содновременным поражением правой ножкии задней ветви левой ножки пучка Гиса.На ЭКГ признаки БПНПГ (комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF)в сочетании с признаками БЗВЛНПГ(отклонение ЭОС вправо либо резковправо), рисунок 42-43.

Рис. 42. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 43. Блокадаправой ножки пучка Гиса в сочетании сблокадой задней ветви левой ножки.

Комплекс QRSболее 0,16с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF,отклонение ЭОС резко вправо.

3.4.7.Блокада левойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней ветви левой ножки– это двухпучковая блокада с одновременнымпоражением основного ствола левой ножкии ее передней ветви. АналогичнаяЭКГ-картина возникает при сочетаниинеполной блокады задней ветви с полнойблокадой передней ветви левой ножки(рис. 44).

На ЭКГ признакиБЛНПГ (комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V5-V6,I,aVL)в сочетании с признаками БПВЛНПГ(отклонение ЭОС влево либо резко влево).

Рис. 44. ЭКГ приблокаде левой ножки пучка Гиса в сочетаниис блокадой передней ветви левой ножки.

Комплекс QRSболее 0,12с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V5-V6,I,aVL,отклонение ЭОС влево.

3.4.8.Блокада левойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойзадней ветви левой ножки– это двухпучковая блокада с одновременнымпоражением основного ствола левой ножкии ее задней ветви.

Аналогичная ЭКГ-картинавозникает при сочетании неполной блокадыпередней ветви с полной блокадой заднейветви левой ножки (рис. 45). На ЭКГ признакиБЛНПГ (комплекс QRSболее 0,1с.

, с преобладающим зубцом Rв отведениях V5-V6,I,aVL)в сочетании с признаками БЗВЛНПГ(отклонение ЭОС вправо либо резковправо).

Рис. 45. ЭКГ приблокаде левой ножки пучка Гиса в сочетаниис блокадой задней ветви левой ножки.

Комплекс QRSболее 0,12с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V6,отклонение ЭОС вправо.

3.4.9.Билатеральнаяблокада ножек пучка Гиса(двусторонняя блокада, библокада, двойнаяблокада ножек) – сочетанное поражениеправой ножки и ствола левой ножки.Блокада левой и правой ножек может бытьполной и неполной, постоянной илипреходящей. Возможен переход однойблокады в другую (альтернирующаяблокада) илиих сочетание.

При одновременном развитииполной билатеральной блокады полностьюпрекращается проведение импульсов отпредсердий к желудочкам и развиваетсяполная поперечная блокада. На ЭКГпризнаки БПНПГ (комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF)в сочетании с признаками БЛНПГ (комплексQRSболее 0,1с.

, с преобладающим зубцом Rв отведениях V5-V6,I,aVL),рисунок 46.

Рис. 46. ЭКГ прибилатеральной блокаде ножек пучка Гиса.

Комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVFи отведениях V5-V6,I,aVL.

3.4.10.Трехпучковаяблокада –это нарушение проводимости по правойножке в сочетании с перемежающейсяблокадой передней и задней ветвей левойножки. ЭКГ – признаки: 1.Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней и задней ветвей левой ножкипучка Гиса (БПНПГ+БПВЛНПГ/БЗВЛНПГ).2.

Блокада правой ножки пучка Гиса всочетании с блокадой передней ветвилевой ножки пучка Гиса и АВ-блокадойI-IIстепени (БПНПГ+БПВЛНПГ+АВ-блокадаI-IIст.).3.Блокада правой ножки пучка Гиса всочетании с блокадой задней ветви левойножки пучка Гиса и АВ-блокадой I-IIстепени (БПНПГ+БЗВЛНПГ+АВ-блокадаI-IIст.

),рисунок 47.

Рис. 47. ЭКГ притрехпучковой блокаде.

Комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2(БПНПГ) и отклонение ЭОС резко влево(БПВЛНПГ), интервал PQболее 0,2 с. (АВ-блокада Iст.)

3.4.11.Арборизационнаяблокада –нарушение проводимости по волокнамПуркинье. Комплекс QRSнизкоамплитудный, расширенный (больше0,12с), зазубренный (рис. 48).

Рис. 48. ЭКГ приарборизационной блокаде.

Комплекс QRSнизкоамплитудный, расширенный (больше0,12с), зазубренный.

Источник: https://studfile.net/preview/7106828/page:3/

ЛечениеСосудов
Добавить комментарий