Низкомолекулярные гепарины препараты при беременности

Гепарины низкомолекулярные: препараты, показания к применению

Низкомолекулярные гепарины препараты при беременности

Терапия тромбозов и тромбоэмболии не обходится без антикоагулянтов, к которым относятся гепарины низкомолекулярные. Данные вещества в составе медикаментов изменяют свертываемость крови, восстанавливают тем самым проходимость сосудов.

Разновидности прямых антикоагулянтов

Учитывая механизм влияния антитромботических соединений, можно отметить, что они бывают с прямым и непрямым действием. Наиболее часто используется первая группа веществ.

Антикоагулянты прямого влияния по своей структуре делятся на гепарины низкомолекулярные и нефракционированные. Также они могут быть прямыми ингибиторами тромбина, каким является, например, гирудин.

Характеристика гепаринов низкомолекулярных

Их по-другому называют фракционированными соединениями, у которых молекулярная средняя масса колеблется от 4000 до 6000 дальтон. Их деятельность связана с опосредованным ингибированием формирования и активности тромбинового фермента. Такое влияние гепарин оказывает на свертывающий кровь фактор Xa. Результатом является антикоагуляционное и антитромботическое действие.

Низкомолекулярные гепарины получают из нефракционированных веществ, выделенных из кишечного эпителия свиньи, при проведении химического или ферментативного процесса деполимеризации. В результате такой реакции полисахаридная цепочка укорачивается на треть от первоначальной длины, что способствует уменьшению молекулы антикоагулянта.

Существуют разные низкомолекулярные гепарины, классификация которых основана на способах получения солесодержащих соединений.

Формы выпуска

Препараты на их основе представляют собой инъекционные растворы для введения подкожного или внутривенного. Обычно их фасуют в ампулы или шприцы для одноразового использования.

Гепарины низкомолекулярные в таблетках не производятся.

Внутримышечно лекарства не используют.

Описание препарата «Гемапаксан»

Относится к антикоагулянтным медикаментам с прямым действием. Действующим компонентом является эноксапарин в форме соли натрия, который считается производным гепарина. Такая модификация обеспечивает высокую адсорбцию при введении подкожно и низкую индивидуальную чувствительность.

Выпускается итальянской компанией «Италфармако С.п.А.» в виде прозрачного, бесцветного или светло-жёлтого раствора для инъекций, расфасованного в шприцы по 0,2, 0,4 или 0,6 мл.

Дозировки натрия эноксапарина бывают по 2000 МЕ в 20 мг; 4000 МЕ в 40 мг и 6000 МЕ в 60 мг. Активный ингредиент лекарства растворен в воде инъекционной.
Натрия эноксапарин проявляет в дозировке 100 МЕ на 1 мг высокое ингибирующее действие на свертывающий кровь фактор Xa и низкое влияние на антитромбин в дозе 28 МЕ на 1 мг.

Использование терапевтической концентрации лекарства при различных заболеваниях не приводит к возрастанию длительности кровопотерь.

Профилактическая натрия эноксапариновая дозировка не изменяет частично активированное тромбопластиновое время, не нарушает тромбоцитовое слипание и процесс соединение их с фибриногеновыми молекулами.

Гепарины низкомолекулярные в большей концентрации лекарства (6000 МЕ в 0,6 мл) применяют:

  • для терапии тромбозов в венах глубоких;
  • при стенокардии формы нестабильной и инфарктном состоянии мышцы миокардной в сочетании с кислотой ацетилсалициловой;
  • для профилактики повышенной коагуляции на период проведения гемодиализной процедуры.

Введение подкожное раствора с дозировкой 2000 и 4000 МЕ на 0,2 и 0,4 мл соответственно используется для предупреждения тромбозов и тромбоэмболического состояния венозной системы:

  • при проведении операций хирургических ортопедического характера;
  • постельным больным с недостаточностью хронической дыхательного аппарата или сердечной системы 3 и 4 типа;
  • при острых инфекционных или ревматических болезнях, когда имеется фактор риска образования сгустков крови;
  • пациентам пожилым;
  • при избыточном отложении жира;
  • при терапии гормонами.

Препарат используют подкожно в брюшную стенку, в ее задне- и переднелатеральную зону.

Медикамент противопоказан при тромбоцитопении, кровотечениях, нарушениях свертывания, язвенном заболевании слизистой желудка и кишки двенадцатиперстной, подостром бактериальном эндокардите, диабете сахарном, повышенной чувствительности и беременности.

Лекарство «Гемапаксан»: цена

Стоимость инъекционного раствора, содержащего в шприце 2000 МЕ на 0,2 мл, за шесть штук составляет 955 рублей.

Для большей дозировкипрепарата «Гемапаксан» цена колеблется в пределах 1500 рублей за упаковку с шестью шприцами.

Описание препарата «Клексан»

Относится к аналогичным средствам на основе натрия эноксапарина. Производится французской компанией «Санофи Авентис» в виде инъекционного прозрачного раствора, который может быть без цвета или со слабо-желтым оттенком.

Существуют дозировки препарата «Клексан» по 10000, 8000, 6000, 4000 и 2000 МЕ натрия эноксапарина в 1,0; 0,8; 0,6; 0,4; 0,2 мл лекарственной жидкости соответственно. активного ингредиента в 1 мг раствора составляет 1000 МЕ.

Гепарины низкомолекулярные выпускаются в шприцах стеклянных, которых в пачке может быть 2 или 10 штук.

Лекарством «Клексан» проводят профилактику тромбозного и тромбоэмболического нарушения в венах во время вмешательства хирургического, связанного с ортопедией, и при гемодиализе.

Раствор вводится подкожным способом при устранении тромбозного состояния в венах глубоких и в артерии легкого.

Препаратом лечат стенокардию нестабильного характера и инфаркт миокардной мышцы в комплексе с таблетками «Аспирина».

Лекарство «Клексан»: цена

Стоимость инъекционного раствора, содержащего 2000 МЕ на 0,2 мл, за один шприц составляет 175 рублей.

За одну единицу с дозировкой 4000 МЕ на 0,4 мл придется заплатить 280 рублей, за 6000 МЕ на 0,6 мл – 440 рублей, за 8000 МЕ на 0,8 мл – 495 рублей.

На препарат «Клексан» цена за упаковку из 10 штук с дозой 20 мг, 40 мг и 80 мг составляет 1685, 2750, 4000 рублей.

Описание препарата «Фрагмин»

Активным компонентом данного лекарства является производное от гепарина вещество, представленное натрия далтепарином. Его получают деполимеризацией под действием азотистой кислоты с последующей очисткой, используя хроматографию ионно­обменную. Натрия далтепариновая соль включает цепочки полисахаридные, подвергшиеся сульфатированию, со средней массой молекулярной в пять тысяч дальтон.

Вспомогательными компонентами выступают вода инъекционная и соль натрия хлорида. Бельгийский медикамент «Фрагмин» инструкция описывает как раствор для инъекций подкожного и внутривенного введения в виде жидкости прозрачной, без цвета или с желтоватым оттенком.

Его выпускают в однодозовых стеклянных шприцах по 2500 МЕ в 0,2 мл; по 5000 МЕ в 0,2 мл; 7500 МЕ в 0,3 мл; 10000 МЕ в 1,0 мл; 12500 МЕ в 0,5 мл; 15000 МЕ в 0,6 мл; 18000 МЕ в 0,72 мл.

Лекарственное средство «Фрагмин» инструкция рекомендует использовать в профилактических целях для контроля механизма свертывания крови при гемодиализных и гемофильтрационных мероприятиях, направленных на терапию недостаточности почек, для предотвращения образования сгустков в хирургии.

Медикамент вводят для устранения тромбоэмболического поражения лежачих больных.

Раствором лечат стенокардию нестабильную и инфарктное состояние миокардной мышцы, симптоматическую венозную тромбоэмболию.

Описание медикамента «Анфибра»

Его причисляют к гепаринам низкомолекулярным российского предприятия ОАО «Верофарм». Существует в виде раствора прозрачного для проведения инъекций, который может быть без цвета или с желтоватым оттенком.

В основе средства лежит соль натрия эноксапарина, которого может содержаться 2000 МЕ в 0,2 мл; 4000 МЕ в 0,4 мл; 6000 МЕ в 0,6 мл; 8000 МЕ в 0,8 мл; 10000 МЕ в 1,0 мл. В качестве растворителя используют воду дистиллированную.

Расфасован в ампулы или шприцы по 1 мл, которые по 2, 5 и 10 штук упакованы в пачки из картона.

Препарат «Анфибра» инструкция рекомендует применять для предотвращения развития тромбоэмболического состояния при операционных манипуляциях и гемодиализе, при лечении образования сгустков в сосудах глубокого залегания.

Раствором лечат нестабильного характера стенокардию и инфарктное состояние мышцы сердца, при котором отсутствует Q зубец на электрокардиограмме.

Описание средства «Фраксипарин»

К гепаринам низкомолекулярным принадлежит кальция надропарин, который получают при проведении деполимеризационного процесса. Его молекулы являются гликозаминогликанами, средняя масса молекулярная которых равняется 4300 дальтон.

Препарат «Фраксипарин» (уколы подкожные) в своем составе содержит гидроксид и соль надропарина кальция, которые растворены в инъекционной воде.

Дозирование действующего компонента составляет 2850 ME в 0,3 мл; 3800 ME в 0,4 мл; 5700 ME в 0,6 мл, 7600 ME в 0,8 мл, 9500 ME в 1 мл.

Препарат представляет собой прозрачную или слабо-опалесцирующую жидкость, которая имеет светло-желтый оттенок или вовсе бесцветна.

Надропариновая соль хорошо связывается с антитромбиновым белком III, что вызывает ускоренное торможение Ха фактора. Вещество активирует ингибитор, обеспечивающий превращение фактора тканевого, снижает кровяную вязкость и увеличивает мембранную проницаемость тромбоцитарных и гранулоцитарных клеток. Так осуществляется антитромботическое действие лекарства.

Уколы «Фраксипарин» назначают для предотвращения тромбоэмболического состояния при операционных манипуляциях ортопедического характера и гемодиализе. Лекарство вводится пациентам, имеющим высокий риск образования сгустков кровяных, острую недостаточность органов дыхания и сердца, стенокардию нестабильную, миокардной мышцы инфаркт с отсутствием Q-зубца.

Использование антикоагулянтов при вынашивании ребенка

Низкомолекулярные гепарины при беременности назначаются пациенткам, имеющим нарушения свертываемости крови, чтобы не образовался плацентарный тромб, который приведет к прерыванию беременности, к преэклампсическому состоянию с высоким кровяным давлением, к отслоению детского места с сильным кровотечением, к замедленному росту зародыша в матке, что вызовет низкий вес младенца.

Такие антикоагулянты прописывают женщинам в положении при возможном риске образования сгустков в глубоких венах, например на нижних конечностях, а также закупорки артерии легкого.

Терапия низкомолекулярными гепаринами является болезненным процессом, при котором беременная пациентка ежедневно вводит препарат под кожу на животе.

Однако в ходе клинических рандомизированных испытаний были получены результаты, которые доказывают, что зачастую применение таких антикоагулянтов не способствует положительному эффекту. Также установили, что терапия низкомолекулярными гепаринами может нанести вред материнскому организму, связанному с увеличением кровотечений и снижением обезболивания родовой деятельности.

Данные исследования показали, что отмена лечения антикоагулянтами может спасти многих женщин от лишних болевых симптомов во время вынашивания малыша.

В инструкциях по применению препаратов на основе гепарина низкомолекулярного терапия при беременности противопоказана.

Источник: https://FB.ru/article/245028/geparinyi-nizkomolekulyarnyie-preparatyi-pokazaniya-k-primeneniyu

Низкомолекулярные гепарины: возможности применения при беременности | ИД «Практика»

Низкомолекулярные гепарины препараты при беременности

Лариса Ивановна Мальцева – главный акушер-гинеколог ПФО, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессор

Существует целый ряд заболеваний, результаты лечения которых трудно предсказуемы. Невынашивание беременности относится именно к таким заболеваниям, однако, непредсказуемость результатов лечения в случае этой патологии имеет особое драматическое значение.

Об эффективности применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) при невынашивании беременности мы беседуем с главным акушером-гинекологом  ПФО, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессором Ларисой Ивановной Мальцевой.

Что такое низкомолекулярные гепарины?

— Гепарин является основным препаратом прямого антикоагулянтного или  антитромботического действия. Его эффекты опосредуются несколькими  протеинами плазмы: антитромбином III, гепариновым кофактором II, TFPI (ингибитор внешнего пути свертывания).

Обычный (нефракционированный) гепарин (НГ) является высокомолекулярным соединением, его молекулярная  масса — 15-20 тысяч Да, при этом биодоступность составляет всего 30%. Это определено гетерогенностью структуры, способностью связываться с  различными белками и клетками-макрофагами, клетками эндотелия и др.

Кроме того, нефракционированнный гепарин подвержен влиянию антигепаринового  фактора тромбоцитов, образуя с ним специфический комплекс, который может  вызвать гепариновую иммунную тромбоцитопению и тромбоз. Большие дозы  гепарина снижают уровень антитромбина III, что может вызвать гиперкоагуляцию и также стать причиной тромбоза.

Таким образом, наряду с    множеством плюсов обычный гепарин обладает рядом нежелательных  эффектов, которых лишен низкомолекулярный гепарин (НМГ).

НМГ имеет  молекулярную массу в 3-4 раза меньшую, чем нефракционированный гепарин и 100% биодоступность, благодаря чему препараты этой группы дольше  циркулируют в крови, обеспечивают продолжительный  противотромботический эффект в значительно меньших суточных дозах.

Изменение структуры молекулы гепарина, то есть уменьшение молекулярной  массы почти в три раза, повлекло за собой изменения в фармакодинамике и фармакокинетике препарата.

Одно из важнейших качественных отличий НМГ от НГ — способность существенно не удлинять такие показатели как АЧТВ и ТВ, что связано преимущественно с воздействием на фактор Ха (а не на   антитромбин III) и ингибицией внешнего пути свертывания. Меньшая  зависимость НМГ от активности антитромбина III позволяет применять препараты НМГ у больных с дефицитом этого фактора. НМГ не вызывают  гипокоагуляции и практически не требуют лабораторного контроля при своем  использовании. В последнее время активно изучается способность НМГ блокировать системный воспалительный ответ, который является основой   таких состояний в акушерстве, как преэклампсия, сепсис, антифосфолипидный  синдром, невынашивание беременности. При невынашивании беременности  препараты НМГ используются очень широко.

С чем это связано?

— Дело в том, что более чем в 50% случаев, по некоторым данным, причиной  невынашивания беременности являются различные формы тромбофилий, среди  которых доминирует антифосфолипидный синдром (АФС).

Его роль в невынашивании  и недонашивании беременности доказана, и этот очевидный факт уже широко  известен в акушерском сообществе. Основным средством лечения являются препараты НМГ.

Другие причины невынашивани: острые и хронические инфекционные  заболевания, генетические факторы, эндокринная патология, аномалии развития  половых органов — имеют меньший удельный вес (особенно при привычном  невынашивании), чем тромбофилии.

— Есть ли противопоказания к применению низкомолекулярных гепаринов?

В России зарегистрированы несколько препаратов НМГ, применяемых в  акушерстве: надропарин, эноксипарин, дельтапарин.

Противопоказанием для их применения являются наследственные или приобретенные тромбоцитопении и/или тромбоцитопатии, дефекты плазменного звена гемостаза — болезнь Виллебранда, носительство гемофилии А или В, редкие геморрагические дефекты (дефицит фактора V, V и VIII, VII, X, XI, XIII, II).

Заподозрить патологию гемостаза можно при анализе  анамнеза женщины: кровотечения после родов/абортов меноррагии, носовые, десневые кровотечения, при операциях, в т.ч. минимальных (тонзилэктомия, экстракция зуба и др.).

Противопоказаны НМГ при кровотечении любого происхождения, высоком артериальном давлении, патологии печени с коагулопатией. В акушерском и гинекологическом отделениях РКБ № 2 широко применяются препараты НМГ для  лечения невынашивания беременности и другой патологии, связанной с риском  тромботических осложнений.

— Какие исследования в этом направлении ведутся на кафедре?

— Сфера научных интересов кафедры связана с оптимизацией лечения привычного невынашивания беременности, преждевременных родов и плацентарной  недостаточности. Нами было установлено, что АФС часто сочетается с хроническими  воспалительными заболеваниями половых органов: хроническим эндометритом,   цервицитом, кольпитом.

Антифосфолипидные антитела поддерживают  воспалительный процесс, усиливая аутоиммунный компонент воспаления и не всегда  НМГ могут снизить уровень воспалительного ответа. Отсюда, по нашему мнению,  неэффективность лечения невынашивания в ряде случаев при доказанном АФС.

Включение в комплекс лечения натурального прогестерона и аспирина в небольших дозах, а также обоснованной терапии иммуноглобулинами для внутривенного  введения достоверно снижает уровень провоспалительных цитокинов, продуктов  деградации фибрина, повышая эффективность лечения.

Кроме того, различные  препараты обладают неодинаковой противовоспалительной активностью.  Исследования продолжаются.

Таким образом, созданные в 1995 году НМГ оказались практически  незаменимыми препаратами при определенной патологии в акушерстве и гинекологии.

  Альтернативные методы лечения АФС при невынашивании беременности в виде  плазмафереза, больших доз имунноглобулина для внутривенного введения, аспирина значительно уступают НМГ как по эффективности, так и по безопасности.

Вместе с тем врач должен четко представлять себе, что применение НМГ требует навыков и  четких знаний.

Гульнара Абдукаева

Источник: https://mfvt.ru/nizkomolekulyarnye-gepariny-vozmozhnosti-primeneniya-pri-beremennosti/

Низкомолекулярные гепарины — сфера применения и обзор препаратов

Низкомолекулярные гепарины препараты при беременности

Низкомолекулярные (фракционные) гепарины часто применяются при различных тромбозных заболеваниях. Они улучшают свертываемость крови и снижают риск появления тромбов, тем самым восстанавливают проходимость стенок сосудов.

Перед тем как начать применение средств этой группы, стоит выяснить, что это за препараты, какое влияние они оказывают на организм и при каких показаниях их нужно применять.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) – это класс дериватов гепаринов, которые имеют молекулярную массу 2 000-10 000 Дальтон. Эти препараты применяются для изменения свертываемости крови. Используются для лечения различных тромбозных патологий, при варикозном расширении вен и для терапии венозной тромбоэмболии.

Примерно в середине 70-х годов было выявлено, что при изменении физических и химических свойств гепарина получаются достаточно полезные фармакологические характеристики.

Поскольку 1/3 часть молекулы гепарина обуславливает его активность с антикоагулянтным течением. Примерно с середины 80-х годов стали создавать лекарственные препараты, которые содержат низкомолекулярные гепарины.

Фармакологические свойства

НМГ производят из обычного гепарина химической и ферментной деполимеризацией. Гепарины низкомолекулярного типа имеют гетерогенные свойства по своему молекулярному весу и обладают антикоагулянтной активностью.

В среднем молекулярный вес гепаринов низкомолекулярного типа составляет от 4000 до 5000 Дальтон, иногда она может варьироваться в диапазоне между 1 000 и 10 000 Дальтон.

Все гепарины низкомолекулярного типа обладают рядом фармакологических свойств:

  • эти вещества не обладают выраженным влиянием на инактивацию тромбина, по причине небольших параметров молекулы, но несмотря на это они сохраняют способность инактивировать фактор Ха;
  • НМГ в небольшой степени соединяются с белками плазмы, что в результате обуславливает их сильное воздействие антикоагулятивного типа;
  • эти компоненты в незначительной степени соединяются с макрофагами и клетками эндотелия, что в результате обуславливает длительное время полувыведения и пролонгированное действие;
  • препараты почти не взаимодействуют с тромбоцитами и PF4, эти свойства обуславливают их пониженную частоту тромбоцитопении.

Сферы применения

Низкомолекулярные гепарины широко применяются в медицине в сосудистой хирургии и флебологии . Препараты на основе этих компонентов используют для лечения различных тромбозных заболеваний вен и сосудов, тромбоэмболии, варикоза, а также при болезнях сердца, в частности при инфаркте миакарда.

На основе данного вещества было создано большое количество препаратов, которые помогают в борьбе с этими состояниями и заболеваниями.

Лекарственные средства с низкомолекулярными гепаринами применяются при следующих состояниях:

  • во время профилактического лечения тромбоэмболии при ортопедических оперативных вмешательствах, а также при общих хирургических вмешательствах перед- и послеоперационный период;
  • при профилактической терапии тромбоэмболии у людей, у которых имеется повышенный риск ее проявления, а также у пациентов, которые находятся в постельном режиме с терапевтическими патологиями в острой форме – при дыхательной недостаточности в острой форме, при инфекционных поражениях респираторного типа, при острой сердечной недостаточности;
  • во время лечебной терапии стенокардии нестабильного характера, а также инфаркта миокарда без наличия патологического зубца Q на ЭКГ;
  • во время лечебной терапии тромбоза глубоколежащих вен в острой форме;
  • во время терапевтического лечения тромбоэмболии легочной артерии;
  • во время лечебной терапии тромбоза в тяжелой форме;
  • для профилактического лечения коагуляции и тромбообразования в системе с экстракорпоральным кровообращением при оказании гемодиализа и гемофильтрации.

ТОП-15 самых популярных препаратов группы

Лекарственные средства с содержанием низкомолекулярных гепаринов:

Механизм действия

Все медикаменты с фракционными гепаринами обладают высокоэффективными антитромботическими и слабыми противосвертывающими свойствами. Имеют прямое воздействие. Предотвращают процессы гиперкоагуляции.

Лекарства на основе НМГ обладают следующими свойствами:

  1. Оказывают пролонгированное антитромботическое воздействие, поэтому применяются при различных тромбоэмболических патологиях.
  2. В незначительной степени вызывают ингибирование образования тромбина.
  3. В небольшой степени могут оказывать воздействие на первичный гомеостаз, адгезию и агрегацию тромбоцитов, относятся к слабым антикоагулянтам. Эти свойства обуславливаются низким воздействием на антикоагулятивные тесты, а также низкими воздействиями геморрагического типа.
  4. Оказывают противосвертывающее воздействие на кровь в связи с связыванием антитромбина плазмы и ингибированием фактора Xa. При использовании лекарственных средств на основе НМГ в небольших дозах, они практически не влияют на период кровотечения, длительность свертывания крови и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

При каких показаниях прием противопоказан

Лекарственные средства с гепаринами низкомолекулярного типа противопоказано использовать при следующих показаниях:

  • во время возникновения повышенной аллергической реакции к активному элементу;
  • при расстройствах в системе свертываемости крови, а также при гипокоагуляции, геморрагических диатезах (гемофилия, тромбоцитопения, пурпура, наличие повышенной проницаемости капилляров);
  • во время геморрагического инсульта, энцефаломаляции, травматических повреждений связанных с ЦНС, кровотечений внутричерепного типа в острой форме, оперативных вмешательств на ЦНС, аневризмы мозга головы;
  • при различных оперативных вмешательствах офтальмологического типа;
  • при ретинопатии во время сахарного диабета;
  • при наличии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в острой форме;
  • при возникновении кровотечений желудка и кишечника;
  • во время легочных кровотечений, туберкулеза в активной форме;
  • во время почечных болезней в тяжелой форме;
  • тяжелые нарушения в работе почек;
  • во время артериальной гипертонии неконтролируемого типа в тяжелой форме;
  • при бактериальном эндокардите;
  • любой низкомолекулярный гепарин не применяется при беременности в первом триместре.

С особой осторожностью средства данной группы применяются в следующих случаях:

  • при повышенном риске возникновения кровотечений;
  • при язвенном заболевании желудка;
  • если имеются нарушения кровообращения в головном мозгу с ишемическим типом;
  • если имеется недавнее травматическое повреждение или оперативное вмешательство на головном мозге;
  • во время артериальной гипертонии с неконтролируемым течением;
  • во время наличия тромбоза церебральных сосудов;
  • при расстройствах функционирования печени, почек, поджелудочной железы;
  • при инъекциях внутримышечного типа, эпидуральной, спинальной пункции;
  • во время сахарного диабета;
  • женщинам старше 60 лет;
  • в течение 36 часов после родов;
  • во время невралгических и офтальмологических оперативных вмешательствах.

Особенности применения средств

Все медикаменты с низкомолекулярными гепаринами не могут быть взаимозаменяемыми, их нужно применять только согласно рекомендациям в инструкции.

Нельзя во время лечебной терапии заменять одни медикамент с НМГ на другой. Все средства этого типа вводятся подкожным или внутривенным способом.

Применение этих средств внутримышечным способом запрещено. Дозировка препаратов определяется в индивидуальном порядке в зависимости от заболевания и от данных обследования. Лечение и схему применения должен назначать только врач.

Правила использования препаратов группы:

  • лекарство вводится при помощи подкожного способа;
  • во время введения необходимо приподнять складку между пупком и нижней частью живота;
  • игла вводится вертикально;
  • после введения складку следует подержать еще некоторое время;
  • препарат можно вводить в верхнюю часть плеча или верхнюю область бедра;
  • после того как препарат будет введен, место не нужно растирать.

Если возникнет необходимость, то следует провести анализ функционального типа анти-Ха. В этих случаях кровь берут для обследования через 3-4 часа после инъекционного введения, когда содержание анти-Ха в крови доходит до наивысшего уровня.

Нормальное содержание анти-Ха в составе плазмы крови должно быть в пределах 0.2 — 0.4 МЕ анти-Ха/мл. Наибольшее допустимое содержание 1 — 1.5 МЕ анти-Ха/мл.

Также стоит помнить, что все препараты данной группы отличаются по методу производству, молекулярной массе, активности.

Лекарства должные применяться должны под строгим контролем врача и ни в коем случае не вводятся внутримышечно, потому что имеется высокая вероятность возникновения гематом.

Как ставить укол НМГ Клексан:

Обзор флеболога

Мнение профессионала о НМГ.

Все препараты на основе низкомолекулярных гепаринов применяются в основном для профилактики тромбоэмболических заболеваний и их осложнений.

Данные средства оказывает антитромботическое воздействие, что в результате приводит к разжижению крови и предотвращению образования тромбов в сосудах. Поэтому эти препараты не рекомендуется применять при наличии высокой вероятности возникновения кровотечений.

Применять их нужно только в соответствии с инструкцией в зависимости от заболевания. Делают уколы препаратов этого типа подкожно или внутривенно, но не внутримышечно.

Низкомолекулярные препараты помогают устранить различные серьезные тромбоэмболические патологии. Их применение обеспечивает предотвращение образования тромбов, варикозного расширения вен и других опасных нарушений вен и сосудов. Применять их следует строго по инструкции, после соответствующего обследования и консультации врача.

Флеболог, стаж 24 года

Рекомендуем другие статьи по теме

Источник: https://stopvarikoz.net/lekarstva/nizkomolekulyarnye-gepariny.html

Сохраняем беременность при АФС

Низкомолекулярные гепарины препараты при беременности

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Противотромботическая терапия — золотой стандарт предотвращения акушерских осложнений, связанных с АФС. Позволяет сохранить репродуктивный потенциал пациенток.

Должна быть обязательно персонифицированной, эффективной, направленной на все звенья гемостаза, начинаться с этапа прегравидарной подготовки, быть безопасной для матери и плода и предполагать мониторинг, продолжаться в течение всей беременности и после родов (с коррекцией дозы и комбинацией препаратов при необходимости). 

Противотромботические препараты для будущих мам 

1. Антиагреганты. Во время беременности применяются:

  • ингибиторы ЦОГ — аспирин (125 мг), тромбо АСС (50–100 мг), аспирин кардио (81 мг), кардиомагнил (75 мг); 
  • ингибиторы фосфодиэстеразы — курантил (25–75 мг);
  • трентал (0,1–0,2 г); 
  • блокаторы рецепторов АДФ — клопидогрел;
  • блокаторы рецепторного комплекса гликопротеинов IIb/IIIa — плавикс.

2. Прямые антикоагулянты — гепарины. Возможно применять:

  • нефракционированный гепарин (НФГ);
  • низкомолекулярные гепарины (НМГ) — дальтепарин (фрагмин), эноксапарин (клексан, гемапаксан), надропарин (фра­ксипарин), бемипарин (цибор);
  • гепариноиды (сулодексид) — назначается со второго триместра беременности;
  • непрямые парентеральные ингибиторы Ха-фактора — фондапаринукс (арикстра);
  • новые пероральные антикоагулянты: 
  • дабигатран (прадакса) — прямой ингибитор IIа-фактора;
  •  ривароксабан (ксарелто) — прямой ингибитор Ха-фактора  — запрещен во время беременности.

3. Непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К). Нельзя назначать при беременности: проникают через плаценту и обладают тератогенным воздействием.

Глюкокортикоидные препараты, применявшиеся ранее, 

сейчас не назначают, поскольку они приводят 

в т. ч. к гестационному сахарному диабету. 

Возможно их использование лишь при прегестационных аутоиммунных заболеваниях 

у матери и в некоторых программах поддержки беременности 

после вспомогательных репродуктивных технологий. 

Традиционная терапия при АФС 

Аспирин. Воздействует сразу на несколько механизмов развития АФС. Основное влияние заключается в необратимом ингибировании ЦОГ. Следует помнить, что все антиагреганты циркулируют в крови 7–10 дней, сохраняя геморрагический риск, — их следует отменять на 37-й неделе беременности. 

Аспирин обладает противовоспалительным эффектом, улучшает микроциркуляцию и препятствует микротромбообразованию в ложе плаценты. В низких дозах является индуктором цитокинов, в частности интерлейкина-3, который способствует полноценной имплантации и развитию плаценты. 

Дипиридамол (курантил). По данным новейших исследований, как антиагрегант сам по себе практически бесполезен. Он может быть использован либо в качестве препарата, расширяющего сосуды в плацентарной системе, либо в комбинации с другими противотромботическими средствами.

Курантил влияет на систему гемостаза только в дозе 75 мг 3 раза в сутки, но в таком случае он тяжело переносится из-за «синдрома обкрадывания» (если в плаценте есть ишемизированные участки, то мелкие артериолы в них и так расширены максимально, а курантил расширяет артериолы в здоровых участках, способствуя притоку крови к ним).

Снижение дозы улучшает состояние женщины, но влияние на гемостаз заметно ослабевает. 

Трентал (пентоксифиллин). Снижает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию в плаценте благодаря восстановлению эластичности мембран эритроцитов. Усиливает эффект гепарина.

Низкомолекулярные гепарины. Оказывают более слабый антикоагулянтный и более длительный антитромботический эффект, ослабляют агрегацию тромбоцитов, в меньшей степени способствуют развитию остеопороза.

Имеют предсказуемый антикоагулянтный эффект, обладают пролонгированным действием. Не вызывают иммунную тромбоцитопению — не влияют на первичное звено гемостаза (чем лучше очищен НМГ, тем меньше вероятность тромбоцитопении). Могут применяться амбулаторно. Не проникают через плаценту, безопасны при грудном вскармливании.

НМГ — это золотой стандарт антитромботической терапии и профилактики во всем мире.

Применяются в лечебных и профилактических дозах. Оказывают эффект даже в условиях циркуляции провоспалительных цитокинов.

Сравнительная оценка некоторых НМГ

Эноксапарин (клексан). Высокая биодоступность (более 95%) и скорость всасывания (2,35 ч), большая активность в отношении Ха-фактора (3,9). Длинный период полувыведения (4,1–4,5 ч).

Надропарин (фраксипарин). Хороший препарат, однако чуть менее активный по сравнению с клексаном. Биодоступность 90%, скорость всасывания 3,62 ч, период полувыведения 3,7 ч, активность в отношении Ха-фактора 3,5.

Далтепарин (фрагмин). Значительно уступает первым двум препаратам по всем пунктам. Преимущество: в аннотации указано, что разрешен к применению в первом триместре беременности.

Важно знать, что отличия в химической структуре НМГ предопределяют 

различное количество мест связывания с антитромбином-3 и неодинаковую 

активность по отношению к Ха-фактору.

Биодоступность препаратов этой группы разнится, потому возможны 

варианты дозирования и способа введения. Отсюда вывод, что препараты НМГ 

не являются абсолютно взаимозаменяемыми. Дозы (профилактические 

и терапевтические) каждого НМГ рассчитываются индивидуально. 

Новые возможности в противотромботической терапии

Гепариноиды — гликозамин­гликаны высокой степени очистки. Отличаются от НМГ тем, что помимо гепарина имеют в составе дерматансульфат. Способны влиять на все звенья гемостаза, но слабее, чем препараты направленного действия. Имеют капсулированную форму. Дают возможность длительного применения без контроля за параметрами системы гемостаза.

Представитель этой группы сулодексид зарегистрирован в Беларуси. Может применяться со второго триместра беременности. Профилактическая доза 500 ЛЕ в сутки, лечебная — 1 000–1 500 ЛЕ в сутки. Оказывает антикоагулянтный, антитромботический, профибринолитический, ангиопротективный эффекты.

Цибор (бемипарин). Второе поколение НМГ, один из самых низкомолекулярных гепаринов с очень выраженным анти-Ха-эффектом.

Это выделяет его среди других НМГ, потому что чем ниже доза НМГ, тем меньше антитромбина-3 затрачивается на достижение антикоагулянтного эффекта.

Время полувыведения цибора дает возможность использовать его у беременных 1 раз в сутки (по 3 500 ЕД), тогда как прочие НМГ надо принимать по 2 раза из-за повышенной фильтрации почек. Препарат применяется в России.

Поскольку гепарин имеет малый терапевтический индекс, из-за возможности передозировки необходим мониторинг АЧТВ — этот показатель должен удлиняться в 1,5–2 раза. Кроме того, контролируются D-димер и гемостазиограмма в динамике. 

При назначении НМГ и антиагрегантов стоит учитывать и прием других препаратов, потенцирующих их действие: спазмолитиков, сульфата магния.

тромботическая терапия позволяет сохранить 

беременность пациенток, страдающих АФС. 

напоминать женщинам, планирующим 

о необходимости проходить прегравидарную 

терапию подбирать индивидуально.

Клинические случаи

Пациентка М., 27 лет. Госпитализирована в акушерское отделение в 30 недель беременности по поводу угрозы преждевременных родов. Жалуется на периодические тянущие боли внизу живота. 

Рост 173 см, вес 74 кг. Из соматической патологии — пролапс митрального клапана 1-й степени, миокардиодистрофия, субклинический гипотиреоз. Менструации с 13 лет, регулярные, по 4–5 дней через 26–28 дней, безболезненные. 

Первая беременность в 2013 году закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 8–9 недель. Вторая в 2014-м — антенатальной гибелью плода в сроке 36 недель. Прегравидарной подготовки не было.

Перед планированием третьей беременности М. получила специализированную консультацию. Из результатов лабораторных исследований обращали на себя внимание ПТВ 11,6 сек и D-димер более 400 нг/мл. Рекомендовано обследование на АФС и генетические тромбофилии.

Выявлены IgM и IgG к кардиолипину (подтверждены двукратно), повышенный генетический риск физиологического протекания беременности в связи с обнаружением неблагоприятных вариантов генов АСЕ (ген ангиотензинпревращающего фермента), F13A1 (ген фактора свертывания крови VIII) и PAI-1 (ген ингибитора активатора плазминогена). 

На прегравидарном этапе назначены: кардиомагнил 1 таблетка в сутки, фрагмин 2 500 ЕД подкожно 1 раз в сутки, утрожестан 200 мг интравагинально, фолиевая кислота 4 мг в сутки, неуробекс 1 таблетка в сутки, магне В6 2 таблетки 3 раза в сутки, омега-3 1 капсула в день, эутирокс 75 мг утром. 

Третья беременность наступила без стимуляции. Осложнилась ранним токсикозом легкой степени (рвота), истмико-цервикальной недостаточностью в 16 недель — проведена хирургическая коррекция.

До и после зачатия велся контроль гемостазиограммы в динамике, показатели не выходили за пределы референтных величин. Коррекция дозы не потребовалась. 

Пациентка наблюдалась акушером-гинекологом совместно с гематологом. При проведении второго скринингового УЗИ у плода обнаружены киста сосудистого сплетения и гиперэхогенный кишечник. М. дважды консультировалась в медико-генетическом центре. При повторном УЗИ отклонений в развитии плода не выявлено. 

В сроке беременности 268 дней проведено кесарево сечение и родилась доношенная девочка массой 3 500 г без отклонений в состоянии здоровья. 

В послеоперационном периоде показатели гемостазиограммы были в пределах нормы, женщина продолжала получать фрагмин 2 500 ЕД в сутки. 

Выписана на седьмые сутки, послеоперационный период протекал без особенностей. Назначен фрагмин в прежней дозе в течение 6 недель после родов, контроль гемостазиограммы в динамике в амбулаторных условиях. Настоятельно рекомендована подготовка при планировании следующей беременности.

Пациентка В., 24 года. Поступила в акушерское отделение в сроке беременности 34–35 недель с диагнозом «Хроническая фетоплацентарная недостаточность, стадия субкомпенсации, задержка внутриутробного развития плода 1-й степени.

Генетическая тромбофилия. Истмико-цервикальная недостаточность: коррекция акушерским пессарием. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Хронический тонзиллит, стадия ремиссии. Миопический астигматизм».

Срок беременности по последней менструации 35 недель, по первому УЗИ 33–34 недели, по второму — 33–34 недели, по последнему — 32 недели. 

Рост 172 см, вес 86 кг. 

Беременность четвертая, желанная. Первые три в 2013, 2014 и 2015 годах завершились самопроизвольным прерыванием в сроках 9–10, 8–9 и 5–6 недель соответственно. Прегравидарную подготовку не проходила. 

Спустя 6 месяцев после последней потери беременности В. проконсультировалась в специализированном учреждении. Из особенностей обследования: гемоглобин 116 г/л, гематокрит 0,47, ПТВ 10,5 сек, АФПК 165%, D-димер более 400 нг/мл. Предложено обследование на АФС и наследственные тромбофилии.

Выявлены IgM и IgG к β-2-гликопротеину, кардиолипину (подтверждены двукратно), а также неблагоприятные варианты аллелей генов eNOS (ген эндотелиальной синтазы оксида азота), F2 (ген протромбина), MTHFR (ген метилентетрагидрофолатредуктазы), PAI-1 (ген ингибитора активатора плазминогена).

 

В. не явилась на повторную консультацию, требуемую прегравидарную подготовку не получила. 

Принимала фолиевую кислоту в дозе 3 мг в сутки. Впервые обратилась в женскую консультацию в сроке 10–11 недель.

Назначена соответствующая комплексная терапия: фрагмин в профилактической дозе, кардиомагнил 1 таблетка в сутки, утрожестан 400 мг в сутки интравагинально, фолиевая кислота 4 мг в сутки, магне В6 2 таблетки 3 раза в сутки, омега-3 1 таблетка в сутки. 

Течение беременности осложнилось угрозой прерывания в сроках 17–18 и 30–31 неделя, истмико-цервикальной недостаточностью (коррекция хирургическая, акушерским пессарием). 

Пациентка родоразрешена в плановом порядке через естественные родовые пути в сроке беременности 262 дня. Родился мальчик массой тела 2 100 г. В послеродовом периоде у пациентки была анемия легкой степени. Выписана на шестые сутки. 

Рекомендовано продолжить противотромботическую терапию в прежней дозе в течение 6 недель с контролем гемостазиограммы в амбулаторных условиях, планировать следующую беременность (проходить прегравидарную подготовку).

Маргарита Ванюкевич

врач-акушер-гинеколог 

Волковысской ЦРБ.

Источник: http://www.medvestnik.by/ru/sovremennii_podxod/view/soxranjaem-beremennost-pri-afs-16355-2017/

ЛечениеСосудов
Добавить комментарий