Определение пульсации артерий нижних конечностей

Определение пульсации периферических артерий нижних конечностей: бедренной, подколенной, артерий голени и стопы

Определение пульсации артерий нижних конечностей

1. Определение пульсации артерий производится указательным и средним пальцами в следующих местах:

на бедренной артерии – ниже пупартовой связки, на 1,5-2 см кнутри от её середины;

а подколенной артерии – в области подколенной ямки при положении на животе и согнутой в коленном суставе конечности под углом 120о;

на задней большеберцовой артерии – между задненижним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием;

на тыльной артерии стопы – по линии, проведенной между I и II пальцами к голеностопному суставу;

1. Не следует сильно прижимать артерию пальцами, так как под давлением пульсовая волна может исчезнуть.

Осмотр больного следует проводить при температуре помещения не ниже 20 °С при дневном освещении. Больного вначале осматривают стоя. Это облегчает выявление изменений кожного покрова (цвет, сухость, истончение, шелушение, глянцевитость, гиперпигментация, трещины, изъязвления).

Нужно обратить внимание на нарушение роста волос (гипотрихоз), ногтей (онихотрихоз, онихорексиз), разницу в окружности и объеме отдельных сегментов конечностей, состояние венозной сети. Затем больного осматривают лежа. Цвет кожи ног и рук здорового человека почти не меняется при изменении их положения.

Если же в приподнятом положении конечности покровы дистальных ее отделов (подошвенная и тыльная поверхности стопы) бледнеют, а при опускании задерживается восстановление нормальной окраски, то это указывает на недостаточность периферического артериального кровообращения.

У больных облитерирующим тромбангиитом к явлениям артериальной недостаточности нередко присоединяется недостаточность венозного кровообращения, в результате чего кожа, чаще всего в области тыльной поверхности пальцев и стопы, принимает багрово-синюшную окраску, а вены тыла стопы и голени находятся обычно в спавшемся состоянии, что указывает на недостаточный приток артериальной крови. Приступообразное изменение окраски кожного покрова, длящееся от нескольких минут до нескольких часов, более характерно для различных форм ангионеврозов (синдром Шульца, Кассирера и другие ангиопатии) и ангиотрофоневрозов (болезнь Рейно, вибрационная болезнь и др.).

В определении состояния периферического артериального кровообращения большую клинико-диагностическую ценность имеет пальпаторный метод исследования магистральных сосудов. Определение пульса должно проводиться в доступных точках на нижних и верхних конечностях симметрично.

Только при этом можно выявить разницу в величине и характере пульса (наполнение, напряжение, частота, ритм), эластичность, резистентность стенки сосуда, степень ее уплотнения и т.д. Состояние пульсации магистральных артериальных сосудов рекомендуется оценивать как «хорошее», «ослабленное» и «отсутствие пульсации».

Определение пульсации передней большеберцовой артерии проводится на тыле стопы между I и II плюсневыми костями, задней большеберцовой артерии – между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием. Подколенная артерия определяется в подколенной ямке при чуть согнутой в коленном суставе конечности.

Пальпация бедренной артерии проводится чуть ниже пупартовой связки и на 1,5-2 см кнутри от ее середины.

Пульсация общей сонной артерии определяется кпереди от грудино-ключично-сосковой мышцы, подключичной артерии – в надключичной области, подкрыльцовой – в подкрыльцовой ямке, плечевой – по внутреннему краю двуглавой мышцы, лучевой – в типичном месте определения пульса.

К оценке функционального состояния магистральных артериальных сосудов на основании только пальпации нужно подходить с большой осторожностью, так как выпадение пульсации не всегда означает закрытие сосуда. Выраженное ослабление или даже выпадение пульсации может носить временный характер, что зависит от состояния реактивности исследуемых сосудов, изменения их возбудимости.

Пальпаторный метод дает лишь общее представление о состоянии магистрального периферического артериального кровообращения.

Отсутствие пульса на тыльных артериях стопы у здоровых людей может быть обусловлено особенностями анатомического расположения этих артерий, в частности наличием рассыпного типа сосудов (10%), а на задней большеберцовой артерии отсутствие пульса у здоровых людей отмечено в 2,3-4% случаев.

https://www.youtube.com/watch?v=yRFLj8tZkDo

Пальпаторный метод применяется и для определения температуры кожи, однако такая методика отличается большой субъективностью.

Аускультация

Выслушивание магистральных сосудов значительно обогащает физикальную диагностику сосудистых расстройств. Этот метод позволяет выявить не только наличие стеноза или аневризматического расширения просвета артерии, но и место их расположения.

При тромбангиите, даже на поздних стадиях, сосудистый шум, как правило, отсутствует. При атеросклерозе, в зависимости от локализации поражения, систолический шум может выслушиваться над любой, доступной аускультации, артерией.

Аускультация артерий проводится в тех же точках, что и пальпация. Наиболее информативна аускультация при стенозах подвздошных, подключичных, общих сонных артерий и при стенозе и аневризме брюшной аорты.

Отмечается соответствие характера шума степени стеноза сосудов.

При заболеваниях артерий нижних конечностей применяются следующие пробы.

1. Проба В.А. Оппеля(1911 г.). Больному в положении лежа на спине предлагают поднять разогнутые в коленных суставах нижние конечности до угла 45° и удерживать их в таком положении в течение 1 мин. При недостаточности артериального кровообращения в области подошвы на стороне поражения наступает побледнение, которое в норме отсутствует.

Большое клинико-диагностическое значение имеет локализация побледнения. Распространение его на всю подошву у больных облитерирующим тромбангиитом наблюдается при поражении сосудов голени.

При поражении одной только передней большеберцовой артерии побледнение локализуется в области переднего отдела подошвы, при облитерации задней большеберцовой артерии – в пяточном отделе подошвы. При атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей эта проба часто отрицательная как в стадии компенсации, так и в стадии субкомпенсации.

Данную пробу, известную в литературе как «симптом плантарной ишемии», оценивают по времени, измеряемому секундомером. Чем раньше возникает побледнение и чем сильнее оно выражено, тем резче нарушено периферическое артериальное кровообращение.

2. Проба С. Самуэлса(S. Samuels, 1929 г.). В основе этой пробы лежит рабочая гипоксия. Больному в положении лежа на спине предлагают поднять вытянутые ноги до угла 45° и проделать в среднем темпе 20-30 сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах.

В норме окраска кожи подошв не меняется. Появление побледнения указывает на недостаточность периферического артериального кровообращения. Проба Самуэлса уже в ранней стадии заболевания положительная.

При атеросклеротическом поражении артерий проксимальных отделов конечности эта проба может быть отрицательной.

3. Проба Гольдфламма(Goldflamm, 1910 г.) производится по такой же методике, как и проба Самуэлса. Критерием оценки пробы является время появления утомляемости мышц конечности на стороне поражения. Продолжительность пробы определяется с помощью секундомера.

4. Проба Д.И. Панченко(1937 г.). Пациенту в положении сидя предлагают положить больную ногу на здоровую, а при двустороннем поражении нижних конечностей поочередно перекладывать одну ногу на другую (первое коленное положение).

Через некоторое время возникают парестезии, а затем боли в икроножных мышцах на стороне поражения. Эту пробу по указанной методике автор рекомендовал проводить также и в лежачем положении (второе коленное положение). Время появления парестезии или болей определяется по секундомеру, который включается с момента начала пробы.

Интенсивность и быстрота возникновения парестезии или болей находятся в прямой зависимости от степени недостаточности периферического артериального кровообращения. Положительная проба Д.И. Панченко при облитерирующем тромбангиите наблюдается в поздней стадии заболевания.

При периферическом атеросклерозе даже при вовлечении крупных магистральных сосудов проба может быть слабо выраженной или отрицательной.

5. Проба М. Ратшова(1959 г.) характеризует степень кровоснабжения дистальных отделов конечностей. Первая часть пробы: лежа на спине с обнаженными и вытянутыми ногами больной в течение 10 мин адаптируется к окружающей температуре.

Затем ему предлагают поднять ноги до угла 45° и в этом положении производить сгибание и разгибание стоп по одному разу в секунду в течение 2 мин. Продолжительность пробы определяется с помощью секундомера. В норме диффузное и равномерное покраснение подошвы возникает в течение 5 с.

При недостаточном кровоснабжении конечностей появляется побледнение всей подошвы или части ее. Вторая часть пробы: больному предлагают быстро сесть, опустив ноги с кушетки. Определяется время наступления равномерного покраснения тыльной поверхности стоп и пальцев, время наполнения венозной сети тыла стоп.

В норме покраснение появляется через 2-3 с, а наполнение вен – через 5-7 с. При облитерирующем тромбангиите во всех стадиях процесса проба Ратшова положительная.

6. Проба Л. Мошковича(L. Moskowiez, 1907 г.). В положении больного на спине обнаженная, разогнутая в коленном суставе нижняя конечность поднимается и удерживается некоторое время в таком положении, затем верхняя треть бедра перетягивается на 5 мин резиновым бинтом.

По истечении этого срока бинт снимается и отмечается время появления реактивной гиперемии в области дистальных отделов конечности. Эта проба характеризует состояние коллатерального кровообращения и проводится сначала на одной, затем на другой конечности. Г.В. Шамова (1949 г.

) модифицировала эту пробу, заменив резиновый бинт пневматической манжетой от аппарата Рива-Роччи, в которую нагнетается воздух до давления, превышающего систолическое. Нога больного в таком положении переводится в горизонтальное положение на 5 мин.

По истечении этого времени воздух из манжеты выпускается и по секундомеру отмечается время появления реактивной гиперемии на тыльной поверхности пальцев стопы. Оптимальным положением нижней конечности при пробе Мошковича является подъем ноги на 45°. В норме время возникновения реактивной гиперемии колеблется в пределах от 5 до 30 с.

При облитерирующем тромбангиите даже в начальной стадии заболевания появление реактивной гиперемии значительно запаздывает. При прогрессировании патологического процесса проба Мошковича может удлиняться до 2-4 мин и более. При периферическом атеросклерозе, если коллатеральное кровообращение хорошо развито, эта проба может оставаться нормальной даже при значительном поражении магистральных сосудов.

7. Проба Н.С. Короткова(1910 г.). На поднятую обнаженную ногу больного, лежащего на спине, туго накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев до того места, где предполагают исследовать величину давления в коллатералях данного участка конечности.

Затем выше этого уровня накладывают пневматическую манжету от аппарата Рива-Роччи и нагнетают в нее воздух до высоты давления, превышающего систолическое. Выше пневматической манжеты сдавливают большим пальцем магистральную артерию по возможности на ограниченном участке, чтобы выключить наименьшее количество коллатералей.

После этого конечность опускают и, продолжая сдавливать магистральную артерию, снимают эластичный бинт и начинают медленно выпускать воздух из пневматической манжеты. Цифра на шкале сфигмоманометра в момент появления реактивной гиперемии на наружной поверхности стопы указывает величину давления в коллатералях данного участка конечности.

В норме эта величина выше 35 мм рт. ст. Снижение этой цифры свидетельствует о недостаточном развитии коллатералей в исследуемой конечности.

8. Проба М. Лайнель-Лавастина(М. Laignel-Lawastine, 1924 г.) указывает на состояние капиллярной циркуляции. Исследующий мякотью больших пальцев одновременно и с одинаковой силой надавливает на подошвенную или ладонную поверхность концевых фаланг больших пальцев больного (а при показаниях и на другие пальцы).

На месте давления возникает «белое пятно», которое в норме удерживается 2-4 с. Увеличение времени побледнения свыше 4 с оценивается как замедление капиллярной циркуляции. Температура воздуха помещения при исследовании больного должна быть 20-22 °С. Понижение внешней температуры удлиняет продолжительность существования «белого пятна», повышение – сокращает его длительность.

При облитерирующем тромбангиите чем тяжелее процесс, тем резче выражена эта проба.

9. Симптом В.А. Оппеля– стопа пораженной конечности у больных облитерирующими заболеваниями при подъеме выше уровня койки на 40-50 см быстро бледнеет, а при опускании ниже уровня койки становится неравномерно цианотичной. В норме такой смены окраски не происходит.

10. Симптом Н.Н. Бурденко– длительное побледнение подошвенной поверхности больной стопы после перехода обследуемого из вертикального положения в горизонтальное.

41. Временная и окончательная остановка кровотечения при наружном кровотечении.

Источник: https://cyberpedia.su/7x5ea7.html

Нижние конечности

Определение пульсации артерий нижних конечностей

Осмотр нижних конечностей необходимо проводить в положении больного лёжа. Ноги должны быть освобождены от одежды. Осмотрите обе нижние конечности от ягодиц до стоп. Обратите внимание на:

  • Размеры, симметричность, наличие отёка. См. табл. Хроническая артериальная и венозная недостаточность.
  • Венозный рисунок и наличие расширенных вен.
  • Наличие пигментации, сыпи, рубцов или язв. См. табл. Язвы в области стопы и голеностопного сустава.
  • Цвет и текстуру кожи, цвет ногтей, характер оволосения голеней и стоп.

Пропальпируйте поверхностные паховые лимфатические узлы (как горизонтальную, так и вертикальную группы). Обратите внимание на их размеры, консистенцию, подвижность относительно друг друга, болезненность при пальпации. Часто пальпируемые у здоровых людей паховые лимфатические узлы подвижны, имеют диаметр до 1 см или даже до 2 см.

Под лимфаденопатией понимают увеличение лимфатических узлов, сопровождающееся их болезненностью. Необходимо отдифференцировать локальную лимфаденопатию от системной, тщательно исследуя область, дренируемую изменёнными лимфатическими узлами, и исключить поражение других групп лимфатических узлов.

Для оценки артериального кровообращения прощупайте пульсацию артерий.

Пульс на бедренной артерии. Надавите пальцами ниже паховой складки примерно на середине расстояния между передней верхней остью подвздошной кости и лобковым симфизом. Как при глубокой пальпации живота, исследование артерии можно выполнить двумя руками, положив одну на другую. Это может облегчить определение пульса, особенно у больных с ожирением.

Ослабление пульсации или её отсутствие может указывать на сужение или окклюзию артерии проксимальнее места пальпации. Например, ослабление или отсутствие пульсации бедренной артерии свидетельствует о поражении аорты или подвздошных артерий. Дистальнее места окклюзии пульсация артерий отсутствует на всём протяжении конечности.

Хроническая артериальная окклюзия приводит к появлению перемежающейся хромоты, изменению цвета конечности при перемене её положения и трофическим изменениям кожи конечности.

Одной из причин хронической артериальной окклюзии является облитерирующий атеросклероз, при котором образующиеся в стенке артерии атероматозные бляшки нарушают кровоток по ней.

Усиленная разлитая пульсация бедренной артерии свидетельствует о её аневризме патологическом расширении сосуда.

Пульс на подколенной артерии. Нога больного должна быть слегка согнута в колене и расслаблена. Расположите кончики пальцев обеих рук таким образом, чтобы они сошлись на уровне середины подколенной ямки, и надавите ими на мягкие ткани. Пульс на подколенной артерии часто труднее прощупать, чем на других артериях. Она расположена глубже, её пульсация имеет более диффузный характер.

Если таким образом определить пульсацию подколенной артерии не удаётся, попробуйте прощупать её, попросив больного повернуться на живот. Согните его ногу в колене под углом 90° и двумя большими пальцами надавите на подколенную ямку (см. фотографии).

Усиленная разлитая пульсация подколенной артерии свидетельствует о её аневризме. Аневризмы как бедренной, так и подколенной артерии встречаются редко, главным образом у мужчин старше 50 лет. Обычно их причиной является атеросклероз.

При облитерирующем атеросклерозе чаще поражается бедренная артерия. Поэтому пульс на бедренной артерии бывает нормальным, а на подколенной ослабленным или отсутствует.

Пульс на тыльной артерии стопы. Прощупайте тыльную поверхность стопы (но не лодыжки) у латерального края сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Если прощупать пульс не удаётся, продолжите пальпацию более латерально.

Ослабление пульса на артериях стопы или его отсутствие (в тёплом помещении) при нормальной пульсации бедренной и подколенной артерий является признаком окклюзии дистального отдела подколенной артерии или её ветвей, что часто наблюдается при сахарном диабете.

Пульс на задней большеберцовой артерии. Надавите согнутыми пальцами позади и несколько ниже медиальной лодыжки. Прощупать пульс на задней большеберцовой артерии при избыточном отложении жировой ткани или отёке в области лодыжек может оказаться невозможным.

Острая артериальная окклюзия (например, при тромбозе или эмболии) проявляется болью, ощущением онемения или парестезиями.

Конечность дистальнее уровня окклюзии становится холодной, бледной, пульс на артериях исчезает. Это состояние требует неотложного лечения.

При хорошем коллатеральном кровообращении острая артериальная окклюзия может проявиться только ощущением онемения конечности и её похолоданием.

Рекомендации, позволяющие справиться с трудностями при прощупывании пульса.При прощупывании артерии выберите для себя удобное положение. Правильно расположив свою кисть в месте прохождения артерии, не спеша прощупайте её. При этом, меняя силу давления на ткани, вы сможете ощутить даже слабую пульсацию.

Не принимайте пульсацию в кончиках своих пальцев за пульс больного. При возникновении сомнений сосчитайте свой собственный пульс и сравните с пульсом больного. Обычно частота пульса оказывается разной. Удобным местом для определения своего пульса для сравнения является сонная артерия.

Определите на ощупь тыльной поверхностью своих пальцев температуру стоп и голеней больного. Сравните температуру обеих нижних конечностей. Низкая температура конечностей, особенно одной из них, при наличии других объективных симптомов является признаком артериальной недостаточности, т.е.

неадекватного артериального кровоснабжения конечности.

Установка зонда блекмора

Дата добавления: 2015-01-13; просмотров: 9274; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/2-11078.html

Клиническая допплерография.. ультразвуковая допплерография нижних конечностей

Определение пульсации артерий нижних конечностей

Обследование больных методом УЗДГ проводится с помощью датчиков с частотами 8 МГц (ветви ПТА И ЗТА) и 4 МГц (БА и ПклА).

Методику обследования артерий нижних конечностей можно условно разбить на два этапа.

Первым этапом проводится локация кровотока в стандартных точках с получением информации о его характере, вторым этапом – измерение регионарного артериального давления с регистрацией индексов давления .

Локация в стандартных точках

Практически на всем протяжении артерии нижних конечностей трудно доступны для локации из-за большой глубины залегания. Существуют несколько проекций точек пульсации сосудов, где локация кровотока легко доступна (рис. 86).

К ним относятся:

  • первая точка в проекции скарповского треугольника, на один поперечный палец медиальнее середины пупартовой связки (точка наружной подвздошной артерии);
  • вторая точка в области подколенной ямки в проекции ПклА;
  • третья точка локализована в ямке, образованной спереди медиальной лодыжкой, а сзади ахилловым сухожилием (ЗТА);
  • четвертая точка в области тыла стопы вдоль линии между первой и второй фалангами (терминальная ветвь ПТА).

Рис.86. Стандартные точки локации и допплерограммы артерий нижних конечностей.

Локация кровотока в двух последних точках может иногда представлять некоторое затруднение из-за вариабельности хода артерий на стопе и лодыжке.

При локации артерий нижних конечностей в норме допплерограммы имеют трехфазную кривую, характеризующую обычный магистральный кровоток (рис. 87).

Рис.87. Допплерограмма магистрального кровотока.

Первый антеградный остроконечный высокий пик характеризует систолу (систолический пик), второй ретроградный небольшой пик возникает в диастолу вследствие ретроградного тока крови в сторону сердца до момента закрытия аортального клапана, третий антеградный небольшой пик возникает в конце диастолы и объясняется возникновением слабого антеградного кровотока после отражения крови от створок аортального клапана.

При наличии стеноза выше или в месте локации, как правило, определяется измененный магистральный кровоток, который характеризуется двухфазной амплитудой допплеровского сигнала (рис. 88).

Рис.88. Допплерограмма измененного магистрального кровотока.

Систолический пик более пологий, основание его расширено, ретроградный пик может быть не выражен, но все же чаще всего присутствует, нет третьего антеградного пика.

Ниже уровня окклюзии артерии регистрируется коллатеральный тип допплерограмм, который характеризуется значительным изменением систолического пика и отсутствием как ретроградного, так и второго антеградного пиков.

Этот тип кривой может быть назван монофазным (рис. 89).

Рис.89. Допплерограмма коллатерального кровотока.

Измерение регионарного давления

Величина артериального систолического давления, как интегрального показателя, определяется суммой потенциальной и кинетической энергии, которой обладает масса крови, движущаяся на определенном участке сосудистой системы.

Измерение артериального систолического давления методом УЗДГ представляет собой, в сущности, регистрацию первого тона Короткова, когда давление, создаваемое пневматической манжетой, становится ниже артериального давления на данном участке артерии так, что появляется минимальный кровоток.

Для измерения регионарного давления в отдельных сегментах артерий нижней конечности необходимо иметь пневматические манжеты, по сути такие же, как для измерения артериального давления на руке. Перед началом измерения определяется артериальное давления в плечевой артерии, а затем в четырех точках артериальной системы нижней конечности (рис. 90).

Стандартное расположение манжет следующее:

  • первая манжета накладывается на уровне верхней трети бедра;
  • вторая – в нижней трети бедра;
  • третья – на уровне верхней трети голени;
  • четвертая – на уровне нижней трети голени;

Рис.90. Стандартное расположение пневматических манжет.

https://www.youtube.com/watch?v=UGvyhgY5kog

Суть измерения регионарного давления состоит в регистрации первого тона Короткова при последовательном раздувании манжет:

  • первая манжета предназначена для определения систолического давления в проксимальном отделе БА;
  • вторая – в дистальном отделе БА;
  • третья – в ПклА;
  • четвертая – в артериях голени.

При регистрации АД на всех уровнях нижних конечностей локацию кровотока удобно проводить в третьей или четвертой точках. Появление тока крови, регистрируемого датчиком при постепенном снижении давления воздуха в манжете, является моментом фиксации систолического АД на уровне ее наложения.

При наличии гемодинамически значимого стеноза или окклюзии артерии, АД снижается в зависимости от степени стеноза, а при окклюзии степень его снижения определяется выраженностью развития коллатерального кровообращения. Артериальное давление на ногах в норме выше, чем на верхних конечностях примерно на 20 – 50 мм.рт.ст.

Топическое значение измерения артериального давления на ногах определяется последовательным измерением этого показателя над каждым из артериальных сегментов. Сопоставление цифр артериального давления дает достаточное представление о состоянии гемодинамики в конечности.

Большей объективизации измерения способствует вычисление т.н. индексов, то есть относительных показателей.

Наиболее часто используется лодыжечный индекс давления (ЛИД), рассчитываемый как отношение артериального систолического давления в ПТА и/или в ЗТА к этому показателю в плечевой артерии:

ЛИД=АДл/АДп

Например, АД на лодыжке равно 140 мм.рт.ст., а на плечевой артерии – 110 мм.рт.ст., следовательно, ЛИД = 140/110 = 1.27.

При допустимом градиенте артериального давления в плечевых артериях (до 20 мм.рт.ст.), АДп берется по большему показателю, а при гемодинамически значимом поражении обеих подключичных артерий значение ЛИД падает.

В этом случае большее значение приобретают абсолютные цифры артериального давления и его градиенты между отдельными сосудистыми сегментами.

В норме ЛИД составляет от 1.0 до 1.5 на любом уровне.

Максимальное колебание ЛИД от верхней до нижней манжеты составляет не более 0.2- 0.25 в ту или иную сторону. ЛИД ниже 1.0 указывает на поражение артерии проксимальнее или в месте измерения .

Схема обследования артерий нижних конечностей

Больной находится в положении на спине (за исключением обследования ПклА, которая лоцируется при положении больного на животе).

Первым этапом проводится измерение артериального давления на обеих верхних конечностях.

Второй этап заключается в последовательной локации стандартных точек с получением и регистрацией допплерограмм НПА, БА, ПТА и ЗТА.

Следует отметить необходимость применения контактного геля, особенно при локации тыльной артерии стопы, где довольно тонкий подкожно-жировой слой, и локация без создания своеобразной “подушки” из геля может быть затруднена.

Частота ультразвукового датчика зависит от лоцируемой артерии: при локации наружной подвздошной и бедренной артерий целесообразно применение датчика частотой 4-5 МГц, при локации более мелких ЗТА и ПТА – частотой 8-10 МГц. Установка датчика должна быть такой, чтобы артериальный кровоток был направлен на него.

Для проведения третьего этапа исследования на стандартные участки нижней конечности (см. предыдущий раздел) накладываются пневматические манжеты. Для измерения артериального давления (с последующим пересчетом на ЛИД) в НПА и БА, регистрация может проводится в 3 или 4 точках на стопе, при измерении артериального давления в артериях голени – последовательно в обеих 3 и 4 точках. Измерение АД на каждом уровне проводится трижды с последующим выбором максимального значения.
Назад | | Вперед

Источник: https://mks.ru/library/books/dpl/kniga01/gl9-2.html

2.Пальпаторное определение пульсации на магистральных сосудах (бедренной, подколенной и др.)

Определение пульсации артерий нижних конечностей

Осмотр

Осмотр больного следует проводить притемпературе помещения не ниже 20 °С придневном освещении. Больного вначалеосматривают стоя. Это облегчает выявлениеизменений кожного покрова (цвет, сухость,истончение, шелушение, глянцевитость,гиперпигментация, трещины, изъязвления).

Нужно обратить внимание на нарушениероста волос (гипотрихоз), ногтей(онихотрихоз, онихорексиз), разницу вокружности и объеме отдельных сегментовконечностей, состояние венозной сети.Затем больного осматривают лежа. Цветкожи ног и рук здорового человека почтине меняется при изменении их положения.

Если же в приподнятом положении конечностипокровы дистальных ее отделов (подошвеннаяи тыльная поверхности стопы) бледнеют,а при опускании задерживаетсявосстановление нормальной окраски, тоэто указывает на недостаточностьпериферического артериальногокровообращения.

У больных облитерирующимтромбангиитом к явлениям артериальнойнедостаточности нередко присоединяетсянедостаточность венозного кровообращения,в результате чего кожа, чаще всего вобласти тыльной поверхности пальцев истопы, принимает багрово-синюшнуюокраску, а вены тыла стопы и голенинаходятся обычно в спавшемся состоянии,что указывает на недостаточный притокартериальной крови. Приступообразноеизменение окраски кожного покрова,длящееся от нескольких минут до несколькихчасов, более характерно для различныхформ ангионеврозов (синдром Шульца,Кассирера и другие ангиопатии) иангиотрофоневрозов (болезнь Рейно,вибрационная болезнь и др.).

Пальпация

В определении состояния периферическогоартериального кровообращения большуюклинико-диагностическую ценность имеетпальпаторный метод исследованиямагистральных сосудов. Определениепульса должно проводиться в доступныхточках на нижних и верхних конечностяхсимметрично.

Только при этом можновыявить разницу в величине и характерепульса (наполнение, напряжение, частота,ритм), эластичность, резистентностьстенки сосуда, степень ее уплотнения ит.д. Состояние пульсации магистральныхартериальных сосудов рекомендуетсяоценивать как «хорошее», «ослабленное»и «отсутствие пульсации».

Определениепульсации передней большеберцовойартерии проводится на тыле стопы междуI и II плюсневыми костями, заднейбольшеберцовой артерии – между заднимкраем внутренней лодыжки и ахилловымсухожилием. Подколенная артерияопределяется в подколенной ямке причуть согнутой в коленном суставеконечности.

Пальпация бедренной артериипроводится чуть ниже пупартовой связкии на 1,5-2 см кнутри от ее середины.

Пульсацияобщей сонной артерии определяетсякпереди от грудино-ключично-сосковоймышцы, подключичной артерии – в надключичнойобласти, подкрыльцовой – в подкрыльцовойямке, плечевой – по внутреннему краюдвуглавой мышцы, лучевой – в типичномместе определения пульса.

К оценке функционального состояниямагистральных артериальных сосудов наосновании только пальпации нужноподходить с большой осторожностью, таккак выпадение пульсации не всегдаозначает закрытие сосуда. Выраженноеослабление или даже выпадение пульсацииможет носить временный характер, чтозависит от состояния реактивностиисследуемых сосудов, изменения ихвозбудимости.

Пальпаторный метод даетлишь общее представление о состояниимагистрального периферическогоартериального кровообращения.

Отсутствиепульса на тыльных артериях стопы уздоровых людей может быть обусловленоособенностями анатомического расположенияэтих артерий, в частности наличиемрассыпного типа сосудов (10%), а на заднейбольшеберцовой артерии отсутствиепульса у здоровых людей отмечено в2,3-4% случаев.

https://www.youtube.com/watch?v=yRFLj8tZkDo

Пальпаторный метод применяется и дляопределения температуры кожи, однакотакая методика отличается большойсубъективностью.

Аускультация

Выслушивание магистральных сосудовзначительно обогащает физикальнуюдиагностику сосудистых расстройств.Этот метод позволяет выявить не тольконаличие стеноза или аневризматическогорасширения просвета артерии, но и местоих расположения.

При тромбангиите, даже на позднихстадиях, сосудистый шум, как правило,отсутствует. При атеросклерозе, взависимости от локализации поражения,систолический шум может выслушиватьсянад любой, доступной аускультации,артерией.

Аускультация артерий проводитсяв тех же точках, что и пальпация. Наиболееинформативна аускультация при стенозахподвздошных, подключичных, общих сонныхартерий и при стенозе и аневризме брюшнойаорты.

Отмечается соответствие характерашума степени стеноза сосудов.

Функциональные пробы

Существует целый ряд функциональныхпроб, которые позволяют выявитьнедостаточность артериальногокровообращения.

При заболеваниях артерий верхнихконечностей применяются следующиепробы.

1. Проба М. Ратшова(М. Ratshow, 1953г.).

Больному в положении стоя предлагаютподнять над головой слегка согнутые влоктевых суставах руки и в течение 30 ссжимать и разжимать пальцы рук вразмеренном темпе.

В норме побледнениекистей рук не наступает. При сосудистойпатологии чем раньше и больше выраженопобледнение ладоней и пальцев, темсильнее нарушено артериальноекровообращение верхних конечностей.

2. Проба Н.К. Боголепова(1957 г.).Больному в положении стоя предлагаютвытянуть обе руки вперед с разогнутымипальцами и отмечают окраску кожи натыльной стороне кистей, пальцев, состояниевен (степень их расширения, венозныйстаз).

Затем просят сначала поднятьправую руку вверх, а левую опуститьвниз. Такое положение рук поддерживаетсяв течение 30 с, после чего рукам придаетсяисходное положение.

С этого моментавключается секундомер и ведетсянаблюдение за характером измененияокраски кожи тыльной стороны кистей исостоянием венозного и капиллярногокровообращения. При отсутствии сосудистойпатологии возникшие изменения вкровенаполнении нормализуются в течение30 с.

При недостаточности артериальногокровообращения побледнение, возникшеев поднятой по горизонтали руке, ицианотичная окраска, появившаяся вопущенной руке, исчезают тем медленнее,чем больше нарушено артериальное ивенозное кровообращение.

При заболеваниях артерий нижнихконечностей применяются следующиепробы.

1. Проба В.А. Оппеля(1911 г.).Больному в положении лежа на спинепредлагают поднять разогнутые в коленныхсуставах нижние конечности до угла 45°и удерживать их в таком положении втечение 1 мин. При недостаточностиартериального кровообращения в областиподошвы на стороне поражения наступаетпобледнение, которое в норме отсутствует.

Большое клинико-диагностическое значениеимеет локализация побледнения.Распространение его на всю подошву убольных облитерирующим тромбангиитомнаблюдается при поражении сосудовголени.

При поражении одной толькопередней большеберцовой артериипобледнение локализуется в областипереднего отдела подошвы, при облитерациизадней большеберцовой артерии – впяточном отделе подошвы. Приатеросклеротическом поражении артерийнижних конечностей эта проба частоотрицательная как в стадии компенсации,так и в стадии субкомпенсации.

Даннуюпробу, известную в литературе как«симптом плантарной ишемии», оцениваютпо времени, измеряемому секундомером.Чем раньше возникает побледнение и чемсильнее оно выражено, тем резче нарушенопериферическое артериальное кровообращение.

2. Проба С. Самуэлса(S. Samuels, 1929г.). В основе этой пробы лежит рабочаягипоксия. Больному в положении лежа наспине предлагают поднять вытянутыеноги до угла 45° и проделать в среднемтемпе 20-30 сгибательных и разгибательныхдвижений в голеностопных суставах.

Внорме окраска кожи подошв не меняется.Появление побледнения указывает нанедостаточность периферическогоартериального кровообращения. ПробаСамуэлса уже в ранней стадии заболеванияположительная.

При атеросклеротическомпоражении артерий проксимальных отделовконечности эта проба может бытьотрицательной.

3. Проба Гольдфламма(Goldflamm,1910 г.) производится по такой же методике,как и проба Самуэлса. Критерием оценкипробы является время появленияутомляемости мышц конечности на сторонепоражения. Продолжительность пробыопределяется с помощью секундомера.

4. Проба Д.И. Панченко(1937 г.).Пациенту в положении сидя предлагаютположить больную ногу на здоровую, апри двустороннем поражении нижнихконечностей поочередно перекладыватьодну ногу на другую (первое коленноеположение).

Через некоторое времявозникают парестезии, а затем боли викроножных мышцах на стороне поражения.Эту пробу по указанной методике авторрекомендовал проводить также и в лежачемположении (второе коленное положение).

Время появления парестезии или болейопределяется по секундомеру, которыйвключается с момента начала пробы.Интенсивность и быстрота возникновенияпарестезии или болей находятся в прямойзависимости от степени недостаточностипериферического артериальногокровообращения. Положительная пробаД.И.

Панченко при облитерирующемтромбангиите наблюдается в позднейстадии заболевания. При периферическоматеросклерозе даже при вовлечениикрупных магистральных сосудов пробаможет быть слабо выраженной илиотрицательной.

5. Проба М. Ратшова(1959 г.)характеризует степень кровоснабжениядистальных отделов конечностей. Перваячасть пробы: лежа на спине с обнаженнымии вытянутыми ногами больной в течение10 мин адаптируется к окружающейтемпературе.

Затем ему предлагаютподнять ноги до угла 45° и в этом положениипроизводить сгибание и разгибание стоппо одному разу в секунду в течение 2 мин.Продолжительность пробы определяетсяс помощью секундомера. В норме диффузноеи равномерное покраснение подошвывозникает в течение 5 с.

При недостаточномкровоснабжении конечностей появляетсяпобледнение всей подошвы или части ее.Вторая часть пробы: больному предлагаютбыстро сесть, опустив ноги с кушетки.Определяется время наступленияравномерного покраснения тыльнойповерхности стоп и пальцев, времянаполнения венозной сети тыла стоп.

Внорме покраснение появляется через 2-3с, а наполнение вен – через 5-7 с. Приоблитерирующем тромбангиите во всехстадиях процесса проба Ратшоваположительная.

6. Проба Л. Мошковича(L. Moskowiez,1907 г.). В положении больного на спинеобнаженная, разогнутая в коленномсуставе нижняя конечность поднимаетсяи удерживается некоторое время в такомположении, затем верхняя треть бедраперетягивается на 5 мин резиновым бинтом.

По истечении этого срока бинт снимаетсяи отмечается время появления реактивнойгиперемии в области дистальных отделовконечности. Эта проба характеризуетсостояние коллатерального кровообращенияи проводится сначала на одной, затем надругой конечности. Г.В. Шамова (1949 г.

)модифицировала эту пробу, замениврезиновый бинт пневматической манжетойот аппарата Рива-Роччи, в которуюнагнетается воздух до давления,превышающего систолическое. Ногабольного в таком положении переводитсяв горизонтальное положение на 5 мин.

Поистечении этого времени воздух изманжеты выпускается и по секундомеруотмечается время появления реактивнойгиперемии на тыльной поверхности пальцевстопы. Оптимальным положением нижнейконечности при пробе Мошковича являетсяподъем ноги на 45°. В норме времявозникновения реактивной гиперемииколеблется в пределах от 5 до 30 с.

Приоблитерирующем тромбангиите даже вначальной стадии заболевания появлениереактивной гиперемии значительнозапаздывает. При прогрессированиипатологического процесса проба Мошковичаможет удлиняться до 2-4 мин и более. Припериферическом атеросклерозе, есликоллатеральное кровообращение хорошоразвито, эта проба может оставатьсянормальной даже при значительномпоражении магистральных сосудов.

7. Проба Н.С. Короткова(1910 г.).На поднятую обнаженную ногу больного,лежащего на спине, туго накладываютэластичный бинт от кончиков пальцев дотого места, где предполагают исследоватьвеличину давления в коллатералях данногоучастка конечности.

Затем выше этогоуровня накладывают пневматическуюманжету от аппарата Рива-Роччи и нагнетаютв нее воздух до высоты давления,превышающего систолическое. Вышепневматической манжеты сдавливаютбольшим пальцем магистральную артериюпо возможности на ограниченном участке,чтобы выключить наименьшее количествоколлатералей.

После этого конечностьопускают и, продолжая сдавливатьмагистральную артерию, снимают эластичныйбинт и начинают медленно выпускатьвоздух из пневматической манжеты. Цифрана шкале сфигмоманометра в моментпоявления реактивной гиперемии нанаружной поверхности стопы указываетвеличину давления в коллатералях данногоучастка конечности.

В норме эта величинавыше 35 мм рт. ст. Снижение этой цифрысвидетельствует о недостаточном развитииколлатералей в исследуемой конечности.

8. Проба М. Лайнель-Лавастина(М.Laignel-Lawastine, 1924 г.) указывает на состояниекапиллярной циркуляции. Исследующиймякотью больших пальцев одновременнои с одинаковой силой надавливает наподошвенную или ладонную поверхностьконцевых фаланг больших пальцев больного(а при показаниях и на другие пальцы).

На месте давления возникает «белоепятно», которое в норме удерживается2-4 с. Увеличение времени побледнениясвыше 4 с оценивается как замедлениекапиллярной циркуляции. Температуравоздуха помещения при исследованиибольного должна быть 20-22 °С. Понижениевнешней температуры удлиняетпродолжительность существования «белогопятна», повышение – сокращает егодлительность.

При облитерирующемтромбангиите чем тяжелее процесс, темрезче выражена эта проба.

9. Симптом В.А. Оппеля– стопапораженной конечности у больныхоблитерирующими заболеваниями приподъеме выше уровня койки на 40-50 смбыстро бледнеет, а при опускании нижеуровня койки становится неравномерноцианотичной. В норме такой смены окраскине происходит.

10. Симптом Н.Н. Бурденко-длительное побледнение подошвеннойповерхности больной стопы после переходаобследуемого из вертикального положенияв горизонтальное.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П.Кохан, И.К. Заварина

Источник: https://studfile.net/preview/5695038/page:13/

ЛечениеСосудов
Добавить комментарий