Расшифровка холтеровского мониторирования экг норма

Холтеровское мониторирование ЭКГ (холтер-мониторинг). Расшифровка холтера

Расшифровка холтеровского мониторирования экг норма

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (или упрощенно – холтер-ЭКГ, холтер) – распространенный сегодня во всем мире метод функциональной диагностики. Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет получить разнообразные данные о работе сердечной мышцы, включая информацию о малейших отклонениях.

Использовать длительную регистрацию показателей электрокардиографии для выявления некоторых сердечных недугов предложил Норман Холтер – американский биофизик, инженер, изобретатель (1914 – 1983 гг.). Инициированное им введение портативного носимого электрокардиографа продвинуло диагностику сердечно-сосудистых заболеваний на новый уровень.

1

Холтер экг в «МедикСити»

2

ЭКГ-холтер в «МедикСити»

3

Сутчное мониторирование ЭКГ

Отличие холтер-ЭКГ от ЭКГ

Метод электрокардиографии – информативный и доступный диагностический инструмент, имеющий, однако, определенные слабые места. Это, прежде всего, кратковременность записи. В случае изучения состояния пациентов с аритмией, последняя может попросту не проявиться в конкретный период времени (стандартная ЭКГ длится несколько секунд).

Кроме того, снятие ЭКГ проходит при нахождении пациента в состоянии покоя, а не в процессе обычной жизнедеятельности. Соответственно, большой сегмент информации о работе сердца пациента «вне лечебного учреждения» теряется.

Как раз для расширения диагностических возможностей электрокардиографии и была предложена методика длительной записи, занимающей 24 часа, – холтер-мониторинг.

Суть метода суточного мониторирования

Холтеровское мониторирование ЭКГ проходит непрерывно в течение суток. Переносной портативный регистратор производит круглосуточную запись электрокардиограммы и передает данные о работе сердца в компьютер.

Устройство запрограммировано фиксировать и анализировать мельчайшие отклонения, не говоря уже о перебоях сердечного ритма, эпизодах ишемии миокарда и т. д.

Холтер-ЭКГ позволяет не только верно диагностировать болезнь, но и существенно повысить эффективность лечения.

Посредством этого метода оценивают ритм и проводимость, функционирование сердца при физической и эмоциональной нагрузках и в различных фазах сна и т.д.

Как правило, суточная ЭКГ дает исчерпывающий отчет о сердечной деятельности. Но иногда требуется еще более сложное исследование. Тогда применяется холтер-диагностика в течение нескольких суток.

1

ЭКГ-холтер в «МедикСити»

2

ЭКГ-холтер в «МедикСити»

3

ЭКГ-холтер в «МедикСити»

Показания к исследованию:

  • Выявления нарушений ритма сердца (аритмии), определение показаний к установке кардиовертера-дефибриллятора и хирургическим методам лечения аритмий (радиочастотная аблация и др.);
  • выявления нарушений проводимости сердца (блокады), определение показаний к установке кардиостимулятора;
  • выявления ишемии (ухудшения кровоснабжения сердечной мышцы);
  • выявление причин синкопальных состояний (обмороков);
  • определение эффективности работы кардиостимулятора;
  • оценка эффективности лечения аритмий.

Как снимают суточную ЭКГ?

Процедура холтеровского мониторирования ЭКГ с точки зрения пациента проста и не подразумевает никаких серьезных ограничений или сложной подготовки.

Некоторым неудобством будет то, что после установки датчиков придется исключить принятие душа (ванны) на 24 часа. Поэтому обследуемому необходимо принять душ утром перед холтер-диагностикой.

Пациента-мужчину (при необходимости) могут попросить избавиться от волос на груди.

Пациентке-женщине придется на время исследования отказаться от ношения бюстгальтера.

Сама установка монитора и электродов отнимает не более 10 минут. Портативный регистратор, размерами в половину кассетного аудиоплеера из 1980-х, обычно закрепляют на поясе. К области сердца от него идут провода с клейкими электродами.

Далее следует подробный инструктаж. В частности, пациента просят вести дневник состояний: записывать время приемов пищи, сна, моментов физической активности (ходьба, бег и т.д.) или стресса. Особое внимание попросят уделить фиксации по времени жалоб на слабость, боль, головокружение, неровное сердцебиение и пр.

После этого человека отпускают на 24 часа жить обычной жизнью. (Разумеется, больные, обследуемые в условиях стационара, получают иные рекомендации).

Спустя сутки монитор снимают. Специалист приступает к анализу собранной информации.

Расшифровка холтера

После снятия прибора данные вводятся в компьютер – дешифратор.

Запись ведется по нескольким каналам (от 2 до 12). В клинике «МедикСити» применяют 12-канальный прибор, так как он предоставляет максимум точных сведений.

Полученные с помощью 12-канального холтер-монитора данные сообщают о виде и частоте сердечного ритма;  наличии нарушений ритма и проводимости сердца и их периодичности; числе желудочковых комплексов; виде и количестве патологических комплексов; колебании частоты сокращений сердца и др.

При расшифровке результатов врач обязательно проверяет и корректирует переданную аппаратом информацию, сверяя цифровую информацию с графиками и с дневником наблюдений, который вел пациент.

В заключении, которое пишет врач функциональной диагностики или непосредственно врач-кардиолог, обязательно указывается информация:

  • о ритме и частоте сердечных сокращений;
  • о наличии и виде аритмии;
  • о наличии и виде блокады;
  • о паузах в сердечной работе;
  • об источнике возникновения импульсов в миокарде;
  • об изменении в сердечных интервалах;
  • о нарушениях сегментов;
  • о связи обнаруженных нарушений с активностью пациента и жалобами;
  • о работе кардиостимулятора (при наличии такового).

После ознакомления с результатами ЭКГ-мониторирования врач назначает соответствующее лечение.

Холтеровское мониторирование в “МедикСити”

Сегодня сделать холтер в Москве совсем не сложно. Главное – найти медицинское учреждение и врачей, профессионализм которых не подлежит сомнению. Также важен уровень диагностического оборудования.

В клинике «МедикСити» применяют 12-канальный прибор, так как он предоставляет максимум точных сведений.

Стоимость холтера и других исследований (ЭКГ, велоэргометрия, ЭХО-КГ, СМАД) в нашей клинике вы можете узнать по телефону: +7 (495) 604-12-12.

Источник: https://www.mediccity.ru/directions/651

Холтеровское мониторирование ЭКГ или ХМ-ЭКГ: что это и для чего?

Расшифровка холтеровского мониторирования экг норма

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) — это метод постоянной записи ЭКГ в течение длительного времени в условиях естественной активности человека.

ХМ-ЭКГ позволяет выявить нарушения ритма и проводимости, ишемические изменения ЭКГ, уточнить их генез и электрофизиологические механизмы, осуществить подбор антиаритмической и антиангиналыюй терапии, проконтролировать ее эффективность и безопасность, определить показания к хирургическому лечению и оценить его результаты.

Метод динамического наблюдения за изменениями ЭКГ в течение длительного времени был разработан Норманном Холтером в 1961 году и впоследствии назван в его честь. Метод также имеет ряд других названий: амбулаторное мониторирование ЭКГ, динамическая электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ.

Раньше прибор представлял собой сорокакилограммовый радиопередающий регистратор, который закреплялся на спине больного. Сейчас он заменен регистратором весом менее 0,3 кг. Техническое усовершенствование привело к улучшению качества записи, свело к минимуму артефакты, связанные с физической активностью пациента.

Появилась возможность регистрации нескольких отведений, увеличения числа регистрируемых и анализируемых параметров.Основным условием для проведения ХМ-ЭКГ является достаточно длительная продолжительность мониторирования для достоверной регистрации и интерпретации всех параметров. Чаще всего применяется суточная запись ЭКГ, однако продолжительность мониторирования может колебаться от трех часов до семи суток.

Достоинствами ХМ-ЭКГ, обусловленными многократным увеличением продолжительности регистрации кардиосигнала, являются:

  • количественный подход (подсчет количества изменений на ЭКГ, измерение их определенных характеристик, сортировка по каким-либо признакам и т.д.)
  • оценка распределения нарушений ритма и проводимости, а также ишемических изменений в течение суток
  • изучение взаимосвязи изменений на ЭКГ с какими-либо событиями (эпизодами физической активности, подъемами артериального давления и т.д.)
  • возможность подбора антиангинальной и антиаригмической терапии при многосуточной записи

В настоящее время с помощью специальных компьютерных программ на основе ХМ-ЭКГ проводятся следующие операции:

    Операции на основе ХМ-ЭКГ:
  • анализ нарушений ритма сердца
  • анализ вариабельности ритма сердца
  • количественное определение смещения сегмента ST
  • оценка поздних потенциалов желудочков
  • автоматическое измерение продолжительности интервала QT
  • оценка функции электрокардиостимулятора (ЭКС)

ХМ-ЭКГ произвело революцию в оценке физиологического диапазона нарушений ритма и проводимости. Понятия нормы и патологии по отношению к деятельности проводящей системы сердца были пересмотрены.

Оказалось, что границы нормы различаются в зависимости от возраста, пола и степени физической и психической активности исследуемого. Синусовый ритм в последовательные периоды жизни человека имеет свои особенности.

У детей и подростков в норме встречается синусовая аритмия, возможны миграция водителя ритма по предсердиям, АВ-блокада I степени. У здоровых людей в возрасте до 30 лет за сутки регистрируются от 50 до 100 желудочковых экстрасистол, в том числе полиморфных, и до 300 суправентрикулярных.

В более старшем возрасте количество регистрируемых за сутки желудочковых экстрасистол увеличивается до 500 (они могут быть парными), суправентрикулярных — до 1000.

Когда нужно проводить ХМ-ЭКГ

Далее будут рассмотрены показания к проведению ЗМ-ЭКГ:1.

Диагностика не выявленных ранее аритмий при следующих ситуациях:а) жалобы больного на обморочные, полуобморочные состояния, головокружения неясной причины (для исключения кардиогенных обмороков на фоне резкой брадикардии, обусловленной дисфункцией синусового узла, синдромом слабости синусового узла (СССУ), АВ-блокадой.

или на фоне пароксизмов наджелудочковой или желудочковой тахикардии с высокой частотой сердечных сокращений);б) жалобы больного на сердцебиение, перебои в работе сердца;в) установленный синдром удлиненного или укороченного интервала QT;г) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) с перебоями в сердце или с приступами учащенного сердцебиения;д) нарушения ритма сердца, которые прогнозируются клинически, но не фиксируются на обычной ЭКГ (для диагностики преходящих нарушений ритма сердца);е) клинически значимая брадикардия.2. Диагностика ишемии миокарда при следующих ситуациях:а) неясные боли в груди, которые не позволяют исключить или подтвердить стенокардию (для выявления эпизодов ишемических изменений ST-T и определения условий их возникновения);б) внезапная одышка;в) вариантная стенокардия;г) стенокардия покоя;д) стенокардия напряжения;е) диагностика «немой» ишемии;ж) диагностированная ИБС, включая перенесенный инфаркт миокарда (для объективизации заключений о тяжести стенокардии путем сопоставления дневника пациента и результатов мониторирования, что может иметь значение для экспертных целей, а также для решения вопроса о патогенетических механизмах коронарной недостаточности — атеросклеротических или вазоспастических).3. Определение эффективности лечения для оценки:а) антиаритмического лечения;б) лечения мерцания предсердий адренергического и холинергического типов;в) проаритмогенного действия антиаритмических препаратов;г) антиангинальцой терапии;д) хирургического лечения коронарной недостаточности;е) работы искусственного водителя ритма.4. Профилактическое наблюдение за больными с возможными угрожающими аритмиями и ишемиями при заболеваниях:а) с нарушенной сократительной функцией миокарда:— остинфарктные больные с дисфункцией левого желудочка;— больные дилятационной кардиомиопатией и гипертрофической кардиомиопатией;— больные с митральными и аортальными пороками сердца;б) с нарушениями водно-электролитного баланса:— хроническая недостаточность кровообращения II-III стадии;— терминальная почечная недостаточность;в) с артериальной гипертензией:— артериальная гипертония с гипертрофией левого желудочка;— артериальная легочная гипертензия с признаками легочно-сердечной недостаточности;г) перед оперативным вмешательством:— на сердце;— на других органах у пожилых людей с клиникой, подозрительной на атеросклероз коронарных артерий;д) с мерцанием-фибрилляцией предсердий с назначенной пульсурежающей терапией.5. Определение прогноза заболевания у больных со следующей патологией:— диабетом и нейропатией;— ночным апноэ;— нарушенной функцией синусового узла для оценки хронотропной функции сердца;— цереброваскулярными кризами;

— синдромом удлиненного интервала QT.

Техническое обеспечение ХМ-ЭКГ

При проведении ХМ-ЭКГ современная компьютерная аппаратура должна выполнять:1) многочасовую регистрацию ЭКГ в условиях естественной суточной активности исследуемого;2) воспроизведение зарегистрированной ЭКГ;3) анализ ЭКГ;4) обработку и интерпретацию результатов произведенного исследования.Обычно за суточный период наблюдения записывается до 100 тыс. комплексов QRS. Современные компьютерные мониторные системы, такие как Дел Мар, Контрон, Шиллер, Розини и отечественные Холтер-ДМС, Инкарт, Астрокард и другие, анализируют весь массив ЭКГ-записей.

Существует несколько моделей аппаратуры для проведения ХМ-ЭКГ. Все они состоят из двух частей: записывающего устройства и дешифратора. Первое является портативным регистратором, работающим от аккумуляторных батарей емкостью до 9 вольт. Регистраторы представляют собой устройство весом 100-300 г с твердотельной памятью.

Значительное расширение памяти компьютеров позволило кроме записи ЭКГ в двух-трех отведениях осуществить непрерывное мониторирование множественных отведений (до 12).

Дешифратор — это компьютер, снабженный специальными программами обработки ЭКГ, позволяющими проводить классификацию нормальных желудочковых комплексов и патологических комплексов на основании специальных алгоритмов. Алгоритмический анализ также включает в себя диагностику пауз, характер которых в большинстве случаев не уточняется.

Анализ сегмента ST связан с большими техническими трудностями, и врач обычно не полагается на его автоматическую интерпретацию. Перед началом анализа Мониторной записи ЭКГ врач вводит в компьютер данные из дневника пациента, наличие которого является непременным условием расшифровки монитора.

Установка электродов

Для получения качественной записи ЭКГ при ХМ-ЭКГ необходимо перед наложением электродов обезжирить кожу пациента. При наличии волосяного покрова его необходимо сбрить. Между электродом и кожей наносят специальный проводящий гель. В настоящее время применяют самоклеящиеся одноразовые электроды, при необходимости их можно закрепить лейкопластырем.

Дистальные концы проводов подключаются к регистратору.В различных холтеровских программах используются разные системы отведений. Так, в программе «Кардиотехника» (СПб.: ИНКАРТ) применяют системы из грех отведений ЭКГ, формирующихся семью электродами и приближающимися к ортогональной системе Неба.

Здесь используют отведение V4, условно характеризующее переднюю стенку левого желудочка, отведение Y, характеризующее заднюю стенку, и отведение V6, характеризующее боковую стенку левого желудочка. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа отведений. В современных системах используется 12 отведений, для записи которых требуется 10 электродов.

Рост числа используемых каналов записи позволяет:1) повысить чувствительность метода ХМ-ЭКГ в выявлении ишемии миокарда;2) отличить синусовый ритм от предсердного;3) определить топику фасцикулярной блокады (блокада правой ножки, левой ножки, её ветвей);4) определить топографию желудочковой экстрасистол и и или желудочковой тахикардии;5) выяснить локализацию дополнительного проводящего пути по морфологии волны дельта;6) судить о варианте установления электрода (эндокардиальном или эпикардиальном) у больного с имплантированным ЭКС, месте стимуляции желудочка, режиме полярности (уни- или биполярный), локализации самого электрокардиостимулятора;7) определить сопутствующую гипертрофию или дилатацию камер сердца;8)провести дифференциальную диагностику желудочковой и наджелудочковой аритмии;9) провести анализ поздних потенциалов желудочков, вариабельности сердечного ритма, дисперсии интервала QT;

10) провести субстратную диагностику пауз сердечного ритма.

Контрольные действия

В том случае, если ХМ-ЭКГ проводится в трех отведениях, перед началом исследования следует на стационарном электро-кардиографе снять ЭКГ в 12 стандартных отведениях, а также необходимо зарегистрировать ЭКГ при различных положениях тела человека и во время глубокого дыхания.

Дневник пациента

Пациент должен вести дневник, в котором он отмечает строго по времени своё самочувствие, жалобы, вид деятельности, физические нагрузки, приём лекарственных препаратов, время бодрствования и сна. Особое внимание следует уделять жалобам, в связи с которыми проводится мониторирование: головокружение, ощущение давления в груди, удушье, сердцебиение, боль в области сердца.

Пациенту предлагается детализировать кардиальную боль: указать ее характер (тупая, давящая, колющая, сжимающая и т.д.), продолжительность. Следует указать, при каких обстоятельствах боль возникла (после физических или эмоциональных напряжений, в покое и т.д.) и прошла (остановка при ходьбе, после приема лекарства).

Необходимо указать название и дозировку лекарственных препаратов, время их приема.

За время обследования пациент должен выполнять обычные для него физические нагрузки, например, он должен ходить в быстром темпе и подниматься по лестнице. При выполнении физических нагрузок проводится регистрация «спровоцированной» ишемии в условиях навязанной физической активности, по интенсивности близкой к субмаксимальной.

Ведение дневника является чрезвычайно важным аспектом проведения качественного обследования и получения более точных результатов анализа.

Кроме этого, пациент должен быть проинформирован о некоторых условиях проведения ХМ-ЭКГ. Так, во время исследования запрещается принимать душ и ванну, пользоваться бытовыми электроприборами и мобильным телефоном. Пациент не должен самостоятельно манипулировать регистратором, однако он должен следить за состоянием электродов и проводов.

Анализ результатов холтеровского мониторирования ЭКГ

По окончании мониторирования данные регистратора переносятся в компьютер, снабженный программой для воспроизведения и анализа ЭКГ. Компьютерная программа выявляет подозрительные эпизоды, врач просматривает их и вносит коррекцию.

Затем программа подсчитывает количество изменений и формирует заключение, которое также корректирует врач.

Программа проводит анализ ЭКГ по следующим параметрам:1) коэффициент ширины комплекса QRS;2) поляризация комплекса QRS — направление основного зубца комплекса QRS;

3) коэффициент преждевременности комплекса QRS — анализ интервалов R-R.

Это может быть полезным для Вас:

Источник: https://infolibrum.ru/analysis/electrocardiogram/holterovskoe-monitorirovanie-ekg.html

Заключение по результатам холтеровского мониторирования:лаконично или детально?

Расшифровка холтеровского мониторирования экг норма

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Одним из самых творческих этапов холтеровского мониторирования является составление итогового заключения. Именно заключение позволяет врачу сформировать собственные впечатления от регистрации в предельно сжатой и, в то же время, достаточно детализованной форме.

Для составления заключения удобным подспорьем является отчет о регистрации (рисунок 1).

Рис.1. Отчет о регистрации:  формулировка заключения на основании проверенных значений итоговой таблицы.

К сожалению, неудачные заключения не являются редкостью. Чаще всего можно увидеть краткую   и безликую констатацию основных показателей суточной регистрации   ЭКГ (минимальная, максимальная и средняя ЧСС, количество экстрасистол, количество пауз и т.п.).

Из такого заключения становится понятно, что врач добросовестно проверил все абсолютные значения, приведенные в сводной таблице отчета о регистрации, но не представил информации, значимой для подбора или оценки эффективности терапии. Встречается также другой вариант неудачных заключений,- излишне детализированных,с повторяющими друг друга стереотипными иллюстрациями.

Именно поэтому стоит остановиться на показателях отчета о регистрации, которые не нужно выносить в итоговое заключение (рисунок 2).

К таким показателям относятся:

1.   Начало и окончание регистрации (эти показатели, безусловно, очень важны, поскольку отражают физическую активность пациента во время мониторирования, но в заключении найдет свое место только длительность регистрации).

2. Общее количество сокращений (на рисунке 2 представлено в графе «Всего» столбца

«ЧСС»: эта информация также лишь перегружает заключение).

3. Минимальные и максимальные значения RR-интервалов, если у пациента нет нарушений проводимости (исключения составляют динамические   регистрации пациентов с паузами в анамнезе).

4. Количество эпизодов тахикардии и брадикардии, если они не несут никакой значимой информации.

5. Перечисление всех значимых эпизодов (нарушений ритма или проводимости) с указанием точного времени начала и конца, если они исчисляются сотнями или тысячами. Именно для отражения преобладания значимых событий в дневное или ночное время имеются графики их распределения в течение суток.

Рис.2.  Отчет  о  регистрации  (таблица  с  основными  показателями  холтеровского мониторирования).

Существует общепринятая последовательность изложения основной информации в заключении:

1. Фоновый ритм с указанием минимальной, максимальной и средней ЧСС и общим временем регистрации.

2. Наличие пауз.

3. Наличие нарушений проводимости.

4. Наличие нарушений сердечного ритма.

5. Оценка динамики сегмента ST и зубца Т.

6. Любая дополнительная информация.

При оценке фонового (основного) ритма в обязательном порядке следует указать минимальную, максимальную и среднюю ЧСС в течение суток.

При этом если за время регистрации происходит смена источника автоматизма (наиболее частая ситуация – пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий), необходимо указать общее соотношение конкурирующих ритмов (удобнее всего в процентах) или максимальную продолжительность таких эпизодов и диапазон ЧСС обоих ритмов. При наличии периодов выраженной тахикардии стоит сопоставить их с дневником пациента и указать выполняемый при этом вариант физической активности в скобках.

Таким образом,первая часть заключения может выглядеть следующим образом:

За время мониторирования (24 часа)преобладал (75%) синусовый ритм с мин ЧСС-42 в мин (3:38 – «сон»), макс ЧСС-108 в минуту (15:07 -«подъем по лестнице»). С 22:00 до 7:33 зарегистрировано также 24 (до 2 минут) пароксизма фибрилляции предсердий продолжительностью от 2 до 30 минут с ЧСС 67-110 в минуту. Средняя ЧСС – 61 в минуту, умеренная тенденция к синусовой брадикардии.

За время мониторирования (22 часа 36 мин) регистрировалсь фибрилляция предсердий с мин ЧСС-51 в мин (6:05-«сон»), макс ЧСС-128 в мин (12:58-«ходьба»). Средняя ЧСС-125 в минуту, выраженная тенденция к тахисистолии.

За время мониторирования (24 часа) регистрировался синусовый ритм с мин ЧСС-53 в мин (4:42-«сон»), макс ЧСС-117 в минуту (17:38 –«подъем по лестнице»). Однократно (5:52) зарегистрирован короткий (6 циклов) период миграции водителя ритма по предсердиям. Средняя ЧСС-78 в минуту

При этом не следует забывать, что при наличии конкурирующих ритмов под средней ЧСС за все время мониторирования  подразумевается не средняя ЧСС синусового ритма, а средняя ЧСС обоих ритмов. В тех случаях, когда конкурирующие ритмы регистрируются продолжительные (более 20% регистрации) периоды, их наличие может значимо менять среднюю ЧСС.

Наличие или отсутствие пауз обязательно должно быть отражено в заключении. В случае абсолютно нормальной регистрации имеет смысл ограничиться короткой формулировкой «Пауз нет».

Для пациентов, у которых в предыдущих регистрациях имелись паузы любого генеза, во всех последующих заключениях при отсутствии пауз должен указываться максимальный RR- интервал (рисунок 3).

При этом формулировка может выглядеть следующим образов: «Пауз нет, максимальный RR-интервал-1.88 сек».

Рис.3. Выделение максимального RR-интервала у пациентки с паузами в анамнезе.

При наличии пауз в заключении отмечается

•    абсолютное значение пауз;

•    общее количество пауз, в том числе превышающих 3 секунды;

•    распределение пауз в течение суток;

•    их генез.

В том случае, когда генез пауз смешанный, можно использовать следующую формулировку

Всего 25 пауз до 3.56 сек, в том числе 10 – более 3 секунд, с выраженным преобладанием в ночные часы (см. график). 20 пауз соответствуют эпизодам АВ блокады 2 степени 1 и 2 типа (Мобитц 1 и 2), 5 – блокированной экстрасистолии на фоне синусовой брадикардии.

В том случае, когда паузы представлены только эпизодами нарушения проводимости, вполне   логичным   может   быть   изложение   информации   в   обратном   порядке   (описание нарушений проводимости с указанием количества эпизодов с паузами):

АВ блокада 1 степени (PQ в ночное время до 0.31 сек). Всего 8 эпизодов АВ блокады 2

степени 1 и 2 типа (Мобитц 1 и 2) в ранние утренние часы (с 5:32 до 6:03 – «сон»), в том числе

3 – с образованием пауз до 2.82 сек.

В том случае, когда эпизод нарушения проводимости был единственным, имеет смысл после его описания в заключении указать отсутствие других нарушений проводимости:

В 4:00 («сон») зарегистрирован единственный эпизод остановки синусового узла с образованием паузы 4.06 сек. Другие нарушения ритма и проводимости не выявлены.

Нарушения сердечного ритма обычно занимают основную часть заключения, поскольку встречаются наиболее часто. Кроме того, сомнительный генез нарушений ритма также требует отражения в заключении.

Для описания нарушений ритма стоит использовать следующий план:

•     количество нарушений ритма за сутки;

•     характер (суправентрикулярные, узловые или желудочковые; одиночные, групповые или пароксизмальные);

•     преобладание в течение суток;

•    другие особенности.

Формулировки при этом могут выглядеть следующим образом:

Зарегистрированы также:

– более 1300 одиночных полиморфных (в том числе с аберрацией проведения на желудочки) суправентрикулярных экстрасистол, 17 суправентрикулярных куплетов, 3-триплета;

– эпизод сомнительного генеза (суправентрикулярный триплет с частичной аберрацией проведения на желудочки? групповая экстрасистолия?)

При этом даже самые типичные нарушения ритма требуют, как и все другие нарушения, обязательных иллюстраций в распечатке. В том случае, если речь идет о полиморфных экстрасистолах, стоит ограничиться 3-4 образцами наиболее типичных видов. В обязательном порядке также приводятся графики распределения нарушений ритма по часам (рисунок 4).

Рис.4. Графики распределения нарушений ритма по часам: А – суправентрикулярных;

Б – желудочковых.

А

Б

Сомнительные фрагменты, которые трудно квалифицировать, также обязательно должны найти свое место среди иллюстраций распечатки (рисунок 5).

Рис.5.        Выведение    сомнительного    фрагмента    регистрации    для    иллюстрации заключения.

Начало и конец пароксизмальных нарушений ритма также должны быть описаны и приведены в распечатке.

Пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий нередко начинаются и       заканчиваются одинаково (например,  начинаются  с одиночной суправентрикулярной экстрасистолии, а заканчиваются через удлиненный RR-интервал или паузу).

«Выходы» из пароксизма через паузу обязательно должны быть описаны и распечатаны. Чем более стереотипны «выходы» из пароксизмов (рисунок 6), тем меньшее их количество следует приводить в заключениях.

Рис.6. Начало (А) и окончание («выход», Б) пароксизма фибрилляции предсердий.

А

Б

Оценка  динамики  сегмента  ST  и  зубца  Т  традиционно  завершает  заключение.  В  общей распечатке иллюстраций обязательно должен быть представлен тренд сегмента ST.

При отсутствии значимой динамики ST-T обычно используется стандартная формулировка:

«ST-T: без диагностически значимой динамики». При наличии в регистрации изменений, подозрительных на    ишемические, необходимо сопоставить   сомнительные   фрагменты   с дневником пациента и обязательно отразить в описании как субъективные ощущения больного, так и его физическую активность.

В распечатке при этом приводится

•     начало ишемического периода;

•     фрагмент максимальной депрессии сегмента ST за этот период;

•     окончание ишемического периода.

Желательно также в конце отразить собственное впечатление врача от описанной динамики:

ST-Т: в 15:10 зарегистрирован продолжительный (около 4 минут) период устойчивой горизонтальной депрессии сегмента ST в 1 мониторном отведении – соответствует пометке в дневнике «давящие боли в области сердца при ходьбе».

ST-Т: в ночное время («сон») неоднократно регистрировалась неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в 1 мониторном отведении на фоне увеличения общего вольтажа – вероятнее всего, позиционного характера.

ST-T: в течение суток неоднократно регистрировалось углубление фоновой горизонтальной депрессии сегмента ST в 1 мониторном отведении с абсолютным приростом до 0.8 мм, не сопровождающееся какими-либо субъективными ощущениями пациента, – ишемический генез сомнителен.

Именно на заключении холтеровского мониторирования нередко основывается первичный выбор              антиаритмического   и    антиангинального   препарата,   а    также    проводится   оценка эффективности терапии в динамике.

Поэтому крайне важно,чтобы в заключении четко разделялась главная и второстепенная информация. Наиболее правильно, когда лаконичность используется для формулировок, а детализация – для примеров в общей распечатке.

Разумеется, наиболее удачным является заключение, которое не вызывает дополнительных вопросов у других докторов.

Москва, 18.06.2009

Источник: https://www.schiller.ru/profile/articles/halter/143/

Индекс ишемии при холтеровском мониторировании: норма, расшифровка результатов, описание методики

Расшифровка холтеровского мониторирования экг норма

Дополнительное образование:

«Кардиология»

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Контакты: scherbakova@cardioplanet.ru

Стандартная электрокардиография, сделанная в состоянии покоя, предоставляет ограниченные возможности для выявления ишемической болезни сердца.

Отсутствие отклонений от нормы на электрокардиограмме покоя не является основанием для исключения диагноза, так как большая часть нарушений ритма или ишемии миокарда происходит кратковременными эпизодами — при попадании в стрессовую ситуацию, во время физических нагрузок и так далее. Более чем у половины больных ишемией ЭКГ покоя ничем не отличается от кардиограммы здорового человека.

Холтеровское мониторирование

Более показательной в сравнении с ЭКГ покоя является регистрация показателей во время стенокардического эпизода. Изменение характерных показателей в результате приступа и после его купирования позволяет подтвердить наличие преходящей ишемии сердца.

Конечно, проведение электрокардиографии в момент приступа усложняется рядом технических трудностей. Поэтому при необходимости подтвердить диагноз ишемической болезни сердца прибегают к нагрузочным тестам или 12-канальному холтеровскому мониторированию для пациентов, которым противопоказаны тесты с применением физических нагрузок.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Суть холтеровского мониторирования заключается в непрерывной записи ЭКГ на карту памяти, находящуюся в специальном приборе на теле пациента. С помощью специальной компьютерной программы запись обрабатывается на компьютере. Врач функциональной диагностики изучает результаты и дает заключение об ишемических изменениях в миокарде.

Длительная регистрация ЭКГ дает возможность выловить болевые и бессимптомные эпизоды ишемической болезни, а также возможные сбои сердечного ритма и проводимости в обстановке, естественной для пациента, чего практически невозможно добиться при помощи других исследований.

Применение холтеровского мониторирования представляет наибольшую ценность для исследования бессимптомной формы ишемии. На данный момент только этот метод предоставляет возможность оценить, выявить степень тяжести заболевания и проанализировать изменения ЭКГ, происходящие в любое время суток вне стационарного наблюдения.

Показатели суточного мониторирования учитываются при постановке диагноза только в случае, если они отвечают критериям ишемической болезни.

Диагностические критерии

Для оценки состояния пациента обращаются к стандартному критерию ишемического события (формула 1х1х1). Для этого на графике ЭКГ рассматривают расхождение сегмента SТ с изоэлектрической линией.

  1. Горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST на 1 мм и более.
  2. Период изменения не менее 1 минуты.
  3. Промежуток между эпизодами не менее 1 минуты.

Сегмент ST — это фрагмент кривой ЭКГ, соответствующий периоду сердечного цикла, когда левый и правый желудочки охвачены возбуждением. Начинается в точке J (ST-соединение). По его положению на графике ЭКГ можно определить насыщаемость тканей сердечной мышцы кислородом.

В условиях достаточного питания клеток сегмент ST совпадает с изолинией. За норму принимают и его легкое отклонение от горизонтальной линии. Выраженный подъем или снижение сегмента указывает на патологические процессы в миокарде — кислородное голодание тканей, ишемия.

Сдвиг сегмента ST ниже изолинии при стабильной стенокардии — более распространенное явление, чем его элевация.

Длина отрезка ST на ЭКГ зависит от частоты сердечных сокращений. Чем быстрее сокращается сердечная мышца, тем короче этот участок выглядит на кардиограмме.

Индекс ишемии при холтеровском мониторировании рассчитывается по формуле ST/ЧСС. Индекс ишемии миокарда при холтеровском мониторировании норма: значения менее 1.4 мв/уд/мин. Критичным считается падение ниже 0.7.

Особенности интерпретации

При проведении дифференциальной диагностики возникают некоторые сложности с интерпретацией отклонений сегмента ST от нормального положения.

К примеру, сдвиг сегмента ниже изолинии обнаруживается не только при ишемической болезни, но и при гипертрофии желудочков сердца, электролитных нарушениях, вегетативных расстройствах, гормональном дисбалансе.

Изменения на ЭКГ могут вызываться патологическими изменениями в сердечно-сосудистой системе, включая артериальную гипертензию, брадикардию, кардиомиопатию.

Клинически значимую депрессию фрагмента ST выявляют у половины исследуемых без сердечной патологии в анамнезе. На динамику сегмента ST фактически здорового человека влияет большое количество факторов. К наиболее значимым причинам относят: психоэмоциональное состояние, табакокурение, изменение положения тела, парасимпатикотония.

Влиять на уровень сегмента ST на схеме ЭКГ может прием некоторых лекарственных препаратов: адреноблокаторв, антиаритмических препаратов, некоторых цитостатиков, антидепрессантов.

Выявлена зависимость появления эпизодов ишемии от времени суток. Чаще всего приступы регистрируются в ранние утренние часы (4–6 утра) и поздно вечером (10–12 вечера).

Отклонения сегмента ST связаны с циркадными ритмами — природными суточными колебаниями активности различных процессов внутри организма.

Так, в дневное время и утром вследствие естественного повышения симпатического воздействия на сердце отрезок ST может смещаться вниз. Поздним вечером и в ночное время регистрируют элевацию сегмента.

Анализ изменений зубца Т

Зубец Т отражает цикл реполяризации (восстановления) желудочков сердца. Его анализ в качестве показателя ишемической болезни не имеет такого большого веса, как изучение отрезка ST.

Рубцовые колебания нередко возникают в связи с позиционными изменениями сердца. В течение суток зубец Т может снижаться, утолщаться, трансформироваться в отрицательный.

Большинство исследователей сходится во мнении, что изменения зубца нельзя рассматривать как проявление ишемической болезни.

Однако, некоторые исследователи настаивают: если наблюдается инверсия или возникает огромный зубец длительностью более минуты, можно предполагать наличие ишемии тканей миокарда.

Интервал QT

Интервал QT (электрическая систола желудочков) соответствует циклу возбуждения всех отделов желудочков сердца с их последующей реполяризацией. Является одним из наиболее значимых параметров электрокардиограммы.

Так как при ишемической болезни снижается сократительная способность сердечной мышцы, при диагностике следует принимать во внимание значение длины интервала QT.

Удлинение данного отрезка на кардиограмме говорит о снижении скорости проведения электрического импульса через предсердно-желудочковое соединение.

Отклонение от нормы сегмента ST и зубца Т на кардиограмме считают признаком ишемической болезни, при условии увеличения интервала Q T более чем в 1,1 раза.

Болевой синдром и изменения в кардиограмме

Как правило, стенокардия предшествует изменениям на графике ЭКГ. Однако, не исключено совпадение по времени болевого синдрома с моментами изменений на ЭКГ или появлением болей в конце эпизода отклонения фрагмента ST.

Болевые ощущения, как правило, проходят быстрее, чем исчезает расхождение отрезка ST с изолинией. Но иногда случается и наоборот.

В таком случае выполненная с запозданием, хотя и во время стенокардического эпизода, кардиография не позволяет выявить сбой в работе миокарда.

Немая ишемия

При нагрузочных тестах у части исследуемых выявляют классическую ишемическую депрессию сегмента ST при отсутствии болевого синдрома. Среди молодых пациентов более половины всех приступов протекает бессимптомно.

У одной части больных наблюдается сочетание болевой и безболевой форм ишемии, а у другой — все эпизоды являются немыми.

В результате исследований выявлено, что среди лиц с несомненными рубцовыми изменениями ЭКГ 25% больных не знали о перенесенном ими немом инфаркте.

Безболевая ишемия проявляет себя при стандартных физических нагрузках и не сопровождается значительным ростом частоты сердечных сокращений.

По этой причине предполагают, что в основе ишемии при безболевой форме преобладает не увеличение потребности тканей сердца в кислороде, а недостаточное их снабжение в результате вазоспазма.

Этим объясняют, почему приступы болевой ишемии происходят чаще при умственной нагрузке, курении и переохлаждении организма. Полного понимания на данное время патогенеза немой ишемии нет.

Безболевая ишемия миокарда выступает неблагоприятным прогностическим фактором, так как способствует увеличению коронарных осложнений. При бессимптомной форме ишемии риск инфаркта увеличивается в 1,5 раза, внезапной смерти возрастает в 5–6 раз.

Прогностическое значение бессимптомной ишемии настолько существенно, что рекомендуется проведение теста с физической нагрузкой перед началом интенсивных физических тренировок у мужчин старше 45 лет и у женщин в возрасте от 55 лет и выше, независимо от того, входят ли они в группу риска.

Диагностические критерии немой ишемии те же, что и при других формах заболевания, то есть, представлены формулой 1x1x1. Однако, исследователи расходятся во мнениях относительно того, что принимать за начало и прекращение ишемического приступа на графике ЭКГ.

Многие определяют временной промежуток приступа по общему времени отклонения сегмента ST от уровня изолинии.

Хотя более правильно было бы с методологической точки зрения принимать за начало и окончание приступа отклонение депрессии на уровень менее 1 мм от изолинии.

Эффективность метода

Несмотря на более чем 50 лет истории применения длительной регистрации ЭКГ в клинических исследованиях, надежность диагностики с помощью такого метода все еще ставится под сомнение.

Следует заметить, что на достоверность данных, полученных при проведении процедуры, весомо влияет следование требованиям методологии.

При адекватном подборе пациентов, соответствующим показаниям для проведения теста и квалифицированном анализе полученных данных, данный способ диагностики оказывается достаточно информативным. Конечно, по результатам только суточного мониторирования диагноз ишемия не ставят.

Для подтверждения подозрений на ишемическую болезнь анализируют клинические данные и результаты других тестов, в первую очередь — нагрузочных проб.

Преимущество суточного мониторирования в том, что его результаты позволяют оценить степень повреждения коронарного русла, определить наиболее вероятные патогенетические механизмы выявленных сбоев в работе сердца, дополнить результаты других тестов при составлении прогноза. Динамика данных ЭКГ при бессимптомной форме ишемической болезни помогает отследить эффективность лечения.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/indeks-ishemii-pri-holterovskom-monitorirovanii

ЛечениеСосудов
Добавить комментарий