Видя бесперспективность при оказании реанимационной помощи больному

Интенсивная терапия терминальных состояний Биоэтические и правовые аспекты смерти человека с позиций реаниматолога

Видя бесперспективность при оказании реанимационной помощи больному

Предыдущая глава

Следующая глава

монографии

ЧАСТЬ 5. Интенсивная терапия терминальных состояний Биоэтические и правовые аспекты смерти человека с позиций реаниматолога

В последние десятилетия мы являемся свидетелями бурного прогресса биологии и медицины. Значительный вклад в него внесла реаниматология, возникшая на стыке классических медицинских наук: общей патологии, клинической медицины, танатологии и техники.

Развитие реаниматологии и широкое внедрение современной системы реанимационных мероприятий в практику лечебных учреждений сделало возможным лечение больных, находящихся в состояниях, пограничных со смертью, и до сравнительно недавнего времени обреченных на неминуемую гибель.

К настоящему времени во всем мире насчитываются многие тысячи людей, побывавших «на грани» или «по ту сторону» бытия [1]. Само понятие «реанимация» прочно вошло в обиход и стало понятным любому человеку.

Благодаря достижениям реаниматологии традиционное клиническое определение смерти, основанное на констатации прекращения сердечных сокращений, устарело.

Обычные реанимационные мероприятия могут спасти больных после нескольких минут остановки сердца, а аппараты искусственного кровообращения дают возможность прекращать сердечные сокращения на несколько часов с полным клиническим выздоровлением. Ещё более поразительны успехи реанимации при нарушениях дыхания.

Если сравнительно недавно остановка дыхания означала наступление смерти через несколько минут, то современная искусственная вентиляция легких может обеспечить газообмен в организме в течение неопределенно долгого времени [2].

Однако многие клинические данные показывают, что тяжелое повреждение мозга полностью уничтожает его функции жизнеобеспечения и исключает его способность к восстановлению даже в тех случаях, когда другие органы все ещё живы.

При длительных сроках прекращения кровообращения, особенно с продолжительным предшествующим умиранием, деструктивные изменения, развивающиеся в наиболее дифференцированных и ранимых органах, прежде всего в мозгу, практически сводят на нет все усилия реаниматолога.

Применение реанимационных мероприятий в этих случаях нередко приводит к восстановлению или поддержанию сердечной деятельности и низших отделов мозга; восстановления функций головного мозга в целом не происходит и коматозное или вегетативное состояние становится необратимым («Положение о критериях и порядке определения момента смерти человека и прекращении реанимационных мероприятий») [17].

В результате возникли существенные изменения в определении смерти, решающее значение в котором придают прекращению функции мозга [2,3]. Смерть мозга возникает, когда необратимые повреждения мозга настолько обширны, что полностью утрачивается возможность восстановления его функций и поддержания внутреннего гомеостаза организма, т.е.

нормальной регуляции дыхания, сердечно-сосудистой системы, температуры тела и других констант организма. Несмотря на то, что специальные реанимационные мероприятия и аппаратура могут в течение некоторого времени сохранять жизнедеятельность внутренних органов, в организме с “мертвым мозгом” в течение нескольких дней, реже нескольких недель, прекращаются и сокращения сердца.

Устойчивое вегетативное состояние, иногда именуемое “церебральной смертью” (т.е.

смерть полушарий головного мозга) возникает при стойком и достаточно тяжелом повреждении мозга, при котором невозможен внешний гомеостаз (нет доказательств того, что больной осознает себя, и отсутствуют соответствующие реакции на окружающую обстановку).

Это состояние характеризуется тем, что внутренний (вегетативный) гомеостаз мозг может продолжать поддерживать. В настоящее время очень небольшое число больных с тяжелой травмой мозга выздоравливают, если у них состояние комы продолжается больше 10-14 дней.

В большинстве случаев по окончании этого срока кома переходит в вегетативное состояние. В отличие от смерти мозга, при которой жизнеспособность утрачивают и большие полушария головного мозга, и его ствол, при хронических вегетативных состояниях патология часто ограничивается полушариями головного мозга и только иногда распространяется на определенные зоны ствола [2].

Вследствие совершенствования средств интенсивной терапии (ИВЛ, ИК, парентерального питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тяжелыми повреждениями мозга, число больных, находящихся в персистирующем вегетативном состоянии (ПВС) прогрессивно нарастает.

В настоящее время трудно оценить, сколько людей на земле находится в ПВС. В Японии частота ПВС оценена, как 2-3 случая на 100 тысяч жителей. Врачам все чаще приходится принимать болезненные решения о моменте прекращения дорогостоящего искусственного жизнеобеспечения.

В «Заявлении о персистирующем вегетативном состоянии», принятом 41-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Гонконг, сентябрь, 1989), говорится, что патологическая утрата сознания может сопровождать различные повреждения мозга, включая недостаток питания, отравления, нарушения мозгового кровообращения, инфекции, физические повреждения или дегенеративные заболевания.

Из комы – острая потеря сознания, похожая на сон, но больного нельзя разбудить – можно выйти с различной глубиной неврологического дефекта. При тяжелых повреждениях полушарий головного мозга обычен исход в вегетативное состояние, при котором пациент периодически засыпает и просыпается, однако его сознание не восстанавливается.

Вегетативное состояние может быть как исходом комы, так и развиваться исподволь, в результате прогрессирования неврологических нарушений, например, в ходе болезни Альцгеймера. Если вегетативное состояние длится несколько недель, говорят о ПВС, поскольку тело сохраняет вегетативные функции, необходимые для поддержания жизни.

При адекватном питании и уходе, лица в ПВС могут существовать годами, но вероятность выхода из него тем меньше, чем больше времени прошло с момента возникновения.

В этом же «Заявлении» о возможности восстановления функций мозга говорится следующее. Если квалифицированные клиницисты установили, что пациент проснулся, но находится в бессознательном состоянии, то прогноз восстановления сознания определяется степенью повреждения мозга и длительностью комы.

Лица в возрасте до 35 лет после черепно-мозговой травмы и некоторые больные после внутричерепного кровоизлияния могут восстанавливаться очень медленно; пробыв в ПВС от одного до трех месяцев, некоторые из них частично реабилитируются через полгода после острого эпизода.

Как правило, шансы восстановления по истечении трех месяцев ПВС крайне низки, хотя известны и исключения, в части из которых речь идет, видимо, о нераспознанном переходе в состояние сурдомутизма вскоре после выхода из комы.

Впрочем, в любом случае они не могут жить без постоянной квалифицированной медицинской поддержки.

В связи с вышесказанным, в «Заявлении» даются общие рекомендации, которые звучат так: «За редким исключением, если больной не пришел в сознание в течение шести месяцев, шансов на восстановление крайне мало, вне зависимости от природы повреждения мозга.

Поэтому гарантированным критерием необратимости ПВС можно считать 12 месяцев бессознательного состояния, а для лиц после 50 лет восстановление практически невозможно и через 6 месяцев.

Риск прогностической ошибки приведенного критерия практически отсутствует, что позволяет основывать на нем врачебное решение о прекращении жизнеподдерживающего лечения лица, находящегося в ПВС.

Если семья пациента поднимает вопрос об отключении систем жизнеобеспечения до рекомендуемого срока, последнее слово должно остаться за врачом, которому придется учесть местные юридические и этические нормы».

Понятие смерти мозга, церебральной смерти или необратимой комы имеет важное практическое значение в трех медико-биологических и морально-этических аспектах:

  1. Успех трансплантации различных органов зависит от их удовлетворительного состояния. Предупредить повреждение трансплантируемых органов позволяет ранняя диагностика смерти мозга, до возникновения нарушений системного кровообращения. Однако, в соответствии с морально-этическими и правовыми аспектами проблемы, необходимо, чтобы критерии смерти мозга были точными и недвусмысленными.

2. Возможность современной реаниматологии поддерживать в течение длительного времени существование организма «без мозга» часто приводит к продолжительной дорогостоящей и бесполезной активности, сопровождающейся большим эмоциональным напряжением членов семьи и медицинского персонала.

Но, с другой стороны, возможности восстановления мозгаиногда могут оказаться поразительными. Хорошее выздоровление иногда наблюдается у больных с, казалось бы, безнадежными смертельными поражениями мозга, вылечить которых удается только врачам, обладающим достаточным энтузиазмом, желанием, упорством и знаниями.

Значительно более важно знать когда целесообразно бороться за жизнь, чем быть готовым диагностировать смерть.

3. Интенсивная терапия имеет ограниченные возможности, требует больших финансовых затрат и неизбежно приводит к истощению ресурсов, которые могли быть использованы для других медицинских целей.

При этом вольно или невольно приходится вести «отбор больных», которым с наибольшей вероятностью может быть оказана помощь, чтобы состояние больного хотя бы незначительно отличалось от вегетативного существования, и наоборот, имеется хотя бы ничтожная вероятность того, что интенсивная терапия приведет к восстановлению жизнеспособной, психически сохранной личности.

 Врачей всегда волнует вопрос о шансах оживляемого человека на выздоровление и о том, будет ли это выздоровление полным.

От того, каким будет ответ на этот вопрос, зависит тактика врача при оживлении и ведении постреанимационного периода, также как и срочность некоторых лечебных мероприятий.

При абсолютно отрицательном ответе возникают сомнения в целесообразности самого оживления.

Совершенно очевидно, что не существует простого решения сложнейших вопросов жизни и смерти, с которыми столкнулась медицина с момента внедрения в практику сердечно-легочно-церебральной реанимации.

Сейчас мы признаем, что подход к решению вопроса о том, прибегать ли к реанимации в каждом отдельном случае, должен быть аналогичным тому, как решаются другие серьезные клинические проблемы. Сам по себе факт существования метода определенного лечения вовсе не означает, что этот метод окажется полезным каждому больному, которому его применяют.

Каждая попытка «завести» сердце и легкие может оказаться бесполезной, если патологические процессы, приведшие к остановке, находятся вне досягаемости для современных методов лечения. Вероятные преимущества попытки реанимации должны быть сопоставимы с потенциальным вредом от её проведения.

Реанимация отличается от большинства других лечебных методов тем, что отказ от её проведения означает неизбежную смерть. Столь высокая ставка делает необходимым максимально рациональный и гуманный подход к решению проблемы [4].

В первую очередь рассмотрению подлежат вопросы о том, когда можно не начинать реанимационные мероприятия, несмотря на наступление смерти, и когда следует заканчивать реанимацию и интенсивную терапию в случае её неэффективности, а также допустимо ли прекращать реанимационные мероприятия при сохраняющейся сердечной деятельности, но при тяжелых патологических изменениях в головном мозгу.

Отказ от реанимации правомерен в случаях констатации биологической (необратимой) смерти или признании реанимации абсолютно бесперспективной. При тяжелых неизлечимыхзаболеваниях в их терминальной фазе реанимация либо неэффективна, либо бессмысленна, т.к.

лишь пролонгирует страдания обреченного на смерть человека.

В случае же внезапного прекращения сердечной деятельности идыхания у потенциально жизнеспособного человека (остановка кровообращения и дыхания в течение первых минут расценивается как обратимая – её называют «клиническая смерть»), требуется немедленное начало и проведение реанимационных мероприятий любым обученным лицом, даже не имеющим медицинского образования. В сомнительных случаях врач или любой другой медицинский работник обязан провести реанимацию, даже если потом окажется, что она была излишней. Отказ от реанимации следует рассматривать как наказуемое невыполнение своего профессионального долга.

Реанимационные мероприятия бессмысленны при явных признаках биологической смерти, которая может быть констатирована в соответствии с инструкцией МЗ РФ от 10 апреля 1997 года [18]. Согласно этой инструкции:

  1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА
  1. Определение момента смерти человека есть констатация биологической смерти, т.е. состояния необратимой гибелиорганизма, как целого, с тотальной гибелью головного мозга.

2. Биологическая смерть может быть констатирована на основании:

–         прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут;

–         прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов.

Решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости и наличии следующих признаков:

–         исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях;

–         отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращения биоэлектрической активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляций по данным электрокардиографии;

–         прекращение дыхания;

–         исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения, роговичных рефлексов, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела 320С и ниже) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.

Источник: http://www.sibmedport.ru/article/10786-intensivnaja-terapija-terminalnyh-sostojaniy-bioeticheskie-i-pravovye-aspekty-smerti-cheloveka-s-pozitsiy-reanimatologa/

Реанимация. Понятие, типы состояний, реанимационное оборудование

Видя бесперспективность при оказании реанимационной помощи больному

Реанимация — это комплекс процедур, направленных на возвращение человека к жизни или поддержание жизненных функций организма больного. Пограничное состояние между жизнью и смертью, при котором необходимо проводить реанимацию в медицинской практике носит названием терминальное состояние. Реанимационные мероприятия направлены на выведения человека из терминального состояния. 

Состояния требующие проведения реанимационных процедур

Преагональное состояние характеризует себя резким падением артериального давления, вплоть до 0. При этом у человека наблюдается помутнение или потеря сознания. Кожные покровы бледнеют.

Пульс на периферических артериях может полностью отсутствовать, при этом на сонных артериях пульс сохраняется. На первоначальных этапах наблюдается учащенное сердцебиение, тахикардия, затем частота ударов резко снижается.

Кислородное голодание приводит к серьёзным последствиям, нарушаются метаболические процессы.

Агония — состояние, которое предшествует смерти. При этом у человека отмечаются некоторые признаки жизнедеятельности, например, повышение артериального давления, проблески сознания. Но нормализовать сердечную деятельность и дыхание не представляется возможным. Агония переходит в другое состояние, клиническую смерть.

Состояние клинической смерти считается обратимым процессом. Характеризует себя отсутствием сердцебиения и дыхания. Быстро развивается кислородное голодание мозга, но пока оно не вызвало серьезных изменений, состояние считается обратимым. Клиническая смерть с благоприятным исходом длится не больше 5-6 минут.

Биологическая смерть — это состояние, которое наступает сразу после клинической смерти. Характеризует себя появлением необратимых изменений в работе органов и систем организма человека.

Первым признаком биологической смерти врачи считают помутнение и высыхание роговицы глаза. При надавливании на глазное яблоко зрачок вытягивается в длину и напоминает кошачий.

На коже появляются трупные пятна, а потом трупное окоченение – это поздние признаки биологической смерти.

Смерть мозга в практике реаниматологов есть случаи, когда удавалось восстановить сердечно-сосудистую деятельность организма, но при этом кислородное голодание вызывало необратимые процессы в головном мозге человека.

Даже при проведении успешных реанимационных процедур после мозговой смерти человек способен существовать только в вегетативном состоянии.

То есть поддержание жизненных функций, таких как дыхание, возможно, лишь при помощи специальной аппаратуры.

Дефибрилляция

Электрическая дефибрилляция является основным реанимационным мероприятием. Ее цель восстановление сократительной деятельности желудочков сердца и выведение больного из состояния клинической смерти.

Суть электрической дефибрилляции заключается в том, что после остановки сердца, до появления первых признаков биологической смерти на организм производится воздействие мощным одиночным импульсом тока, который оказывает на миокард возбуждающее действие. За счет этого сердце вновь начинает биться. Успех процедуры зависит от состояния больного и оттого, сколько времени прошло после полной остановки сердца.

Реанимационное оборудование

Реанимационное оборудование, как термин, обозначает не только оборудование для непосредственного осуществления оживления пациента, но и весь комплекс технических средств, которыми оборудуются реанимационные отделения клиник и включает в себя:

  • дефибрилляторы;
  • мониторы пациентов;
  • медицинские насосы;
  • наркозно-дыхательные аппараты.

Краткий обзор моделей реанимационного оборудования

Дефибрилляция сердца проводится при помощи аппарата, который носит название дефибриллятор. Есть стационарные дефибрилляторы, а есть компактные переносные, которыми оснащены бригады скорой помощи.

Аппарат для дефибрилляции должен давать разряд не менее 200 кДЖ. Стационарные дефибрилляторы считаются более мощными, переносные или компактные обладают меньшей мощностью, но для реанимации больного их ресурсов будет достаточно.

Дефибриллятор Mindray BeneHeart D6

Mindray BeneHeart D6 –это аппарат для дефибрилляции нового поколения. Основные преимущества модели:

  • Компактность, аппарат походит для применения во внештатных условиях.
  • Обеспечивает полный просмотр ЭКГ больного и других показателей.
  • Аппарат заряжается за несколько секунд.
  • Возможно, беспроводное подключение.

Подробнее о Mindray BeneHeart D6

После реанимации поддерживать жизнь больного необходимо в условиях стационара. Чаще это происходит при помощи специальной аппаратуры. Вентиляции легких и многоканальных наносов. Аппарат ИВЛ помогает младенцу нормализовать дыхание, а многоканальный насос обеспечивает точное ведение необходимого количества медикаментов.

Медицинские насосы от Mindray

Человек, находящийся в реанимационном отделение, как никто другой нуждается в постоянном присмотре. Для того чтобы оптимизировать работу медицинских работников были созданы специальные прикроватные мониторы

Многоканальный шприцевой нанос помогает вводить несколько препаратов одновременно, в указанных дозах, обеспечивая пациенту максимальную безопасность. Кроме того, устройство обладает журналом, оно сохраняет данные и позволяет просмотреть последнюю совершенную манипуляцию. Также возможен беспроводной обмен данными, с другим устройствами.

Кроме этого, одним из способов поддержания жизнедеятельности в реанимации является энтеральное питание. Это процедура проводится при помощи зонда или специальных аппаратов. Энтеральное питание осуществляется специальными смесями. Часто процедура используется в ходе реабилитационных мероприятий, предназначенных для поддержания жизнедеятельности человека.

Пища может поступать в организм человека двумя способами:

Энтеральное питание должно обеспечивать естественные потребности человека в пище. Питание больного может осуществляться исключительно за счет ЭП.

Примеры:

Насос для энтерального питания SK-700 I обеспечивает безопасное введение питательных веществ. Аппарат оснащен специальным мешком, который помогает точно доставить питательные вещества. Кроме того, насос удобен в эксплуатации, благодаря новейшей конструкции. Помимо этого, система оснащена звуковыми и вязальными датчиками тревоги.

Многоканальный шприцевой насос SK-500 III/IIIA/IIIB/IIIC подходит для реанимации новорождённых детей. Устройство предназначено для введения нескольких лекарственных препаратов одновременно.

Мониторинг в реанимационном отделении

Человек, находящийся в реанимационном отделение, как никто другой нуждается в постоянном присмотре. Для того чтобы оптимизировать работу медицинских работников были созданы специальные прикроватные мониторы пациентов.

Монитор пациента Mindray BeneView T5 /T6/T8 осуществляет слежение за деятельностью организма человека, находящегося в отделении реанимации. Обычно подобного рода устройства предназначены для:

  • Отслеживания показателей ЭКГ;
  • Частоты сердцебиения;
  • Колебаний артериального давления.

Монитор также контролирует показатели температуры тела больного и частоту его дыхания.

Монитор пациента нельзя назвать аппаратурой, предназначенной для оживления людей, попавших в реанимацию, но данное устройство позволяет медикам осуществлять максимально четкий контроль за жизнедеятельностью организма и при необходимости прийти пациенту на помощь.

Часто мониторы пациента подключают к «центральной» станции мониторирования». Такая станция представляет собой большой системный компьютер, который помогает специалистам следить за стоянием не одного, а нескольких пациентов.

Центральная стадия мониторинга Mindray Hypervisor VI позволяет подключать к себе до 64 пациентов и наблюдать за показаниями мониторов пациента. Такой контроль крайне важен для человека, находящегося на грани жизни и смерти, поскольку малейшее изменение в состоянии такого больного может привести к пагубным последствиям.

Реанимационные процедуры, будь то дефибрилляция или энтеральное питание, направлены на возвращение человека к жизни.

Но успех процедур зависит не только от состояния больного, но и от качества аппаратуры, с помощью которой производиться реанимация человека.

Компания UMETEX поможет в оснащении реанимационных отделений и отделений интенсивной терапии, а современное оборудование Mindray будет контролировать состояние пациента и поможет ему быстрее справиться с заболеванием.

Источник: https://umetex.ru/news/articles/reanimatsiya-reanimatsionnoe-oborudovanie/

Оказание первой реанимационной помощи пострадавшим

Видя бесперспективность при оказании реанимационной помощи больному

Цель работы: ознакомиться с методами оживления умирающих и получить практические навыки восстановления дыхания и кровообращения.

Приборы и материалы: тренажер сердечно-легочной и мозговой реанимации «Максим II», маска с клапаном для выполнения искусственной вентиляции легких методом рот в рот.

ПОЯСНЕНИЯ К РАБОТЕ

Самым важным и ответственным из всех периодов догоспитального этапа является первый – начальный, когда нет и не может быть медицинских работ­ников, и медицинскую помощь в форме первой медицинской и первой реанимационной помощи должны оказывать немедики – те, кто вы­жил или кто ранен легко или находится поблизости от места проис­шествия. Неоказание, неполное, некачественное, несвоевременное ока­зание медицинской помощи является фактором преступного воздействия внешней среды, социума – в особенности на пострадавших в тяжелых и крайне тяжелых состояниях.

Реанимация- это оживление умирающего, выведение его из состояния клинической смерти, когда жизненные функции орга­низма уже угасли, а также из агонии, когда эти функции еще угасают, или шока III—IV степеней, когда начинается и активно прогрессирует декомпенсация жизненных функций. Реанима­ция – это предупреждение биологической смерти.

Перед реанимацией во всех случаях необходимо проверить состояние пострадавшего – окликнуть его, потрясти за плечо. Если он не реагирует: определить наличие или отсутствие дыхания; определить пульс на сонной артерии (рис. 4)

Рис. 4 Техника определения пульса на сонной артерии. Проверка состояния зрачков.

Проверка дыхания.

Осуществляется визуально – смещается ли (то есть – поднимается ли при вдохе, опускается ли при выдо­хе), передняя стенка груди; если определить это не удалось, следует наклонить ухо ко рту пострадавшего и послушать – нет ли звука выходящего воздуха (может быть очень слабым!); или, приблизив свою щеку к лицу пострадавшего, ощутить ею нали­чие как бы слабого «дуновения» воздуха. К сожалению, все эти признаки достаточно ненадежны и нередко являются плодом воображения спасателя. При малейшем сомнении в действи­тельном наличии дыхания следует немедленно переходить к дру­гим диагностическим мероприятиям.

Время на проверку дыхания – до 10 секунд.

Проверка кровообращения.Для определения пульса на сонной артерии следует:

– сомкнутыми 2, 3, 4 пальцами определить на передней поверхности шеи выступающую часть трахеи – так называемый кадык или адамово яблоко;

– сдвинуть пальцы по краю кадыка в глубину, между хрящом и грудино-ключично-сосцевидной мышцей (названа так по местам прикрепления трех «ножек»);

– нащупать сонную артерию, определить ее пульсацию.

Для этого: выпрямить, сомкнуть 2-5 пальцы; прощупывать артерию кончиками (подушечками) сомкнутых 2-4-го паль­цев, осторожно продвигая их в глубину тканей и постепенно прижимая по направлению к позвоночнику – до появления ощущения как бы «шнура», и толчков пульса. Определять состояние пострадавшего по пульсу на предплечье (на лу­чевой артерии) нельзя из-за значительно меньшей досто­верности;

– проверить состояние зрачков (см. рис. 4): положить кисть на лоб; пальцем поднять верхнее веко;

– определить реакцию зрачка на свет: закрыть глаз ладонью, затем быстро снять ее – в норме зрачок на свету сужается.

– общее время на проверку состояния кровообращения – до 10 секунд.

Если дыхание отсутствует или резко ослаблено, необходи­мо приступать к искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Одновременно с этим необходимо просить помощи у окружающих, чтобы они вызвали врача, машину скорой меди­цинской помощи, сами приняли участие в реанимации.

Если дыхание сохранено, надо повернуть пострадавшего на бок, снова проверить дыхание, в последующем – сле­дить за ним.

Если дыхание в этом положении не определяется или исчез­ло – немедленно повернуть пострадавшего на спину, проводить ИВЛ.

При сохраненном кровообращении – продолжать ИВЛ (нали­чие кровообращения контролировать 1 раз в минуту); при отсут­ствии кровообращения – проводить наружный массаж сердца.

Если дыхание отсутствует, пульсации на сонных артериях нет, зрачки расширены, на свет не реагируют – то есть, кровооб­ращение отсутствует, – следует осуществлять полный цикл реа­нимации: ИВЛ и наружный массаж сердца.

При проведении ИВЛ воздух выдоха спасателя, используемый для вдоха пострадав­шего, содержит 16-17% кислорода; альвеолярное напряжение составляет 80 мм рт. ст. Этого вполне достаточно для поддержания жизни до восста­новления самостоятельного дыхания.

При наружном массаже сердца артериальное давление достигает максимума в момент второй, завершающей части каж­дого толчка – фиксации нажатия, составляющей по времени около 50% общего цикла «толчок – фиксация – прекращение фиксации».

Адаптационно-компенсаторные возможности организма весьма велики. Поэтому в условиях первого периода догоспиталь­ного этапа даже один наружный массаж сердца, правильно осу­ществляемый, может быть достаточным для поддержания жизни.

Тем не менее, следует учитывать, что полный цикл реанимации (наружный массаж сердца + ИВЛ) позволяет в большей степени добиться улучшения мозгового и коронарного кровотока. Рассмотрим этапы выполнения реанимационной помощи пострадавшим.

ЭТАП ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ.

Разместить пострадавшего в горизонтальном положении на спине, на жестком основании – на полу помещения, на земле (грун­те). Руки вытянуть вдоль туловища.

Освободить грудь и живот от стесняющей одежды (рис. 2): ослабить пояс на брюках, ослабить галстук, воротник, у женщин освободить бюстгальтер (лиф).

Общие затраты времени до 10 секунд.

ЭТАП НАЧАЛЬНЫЙ.

В состав этапа входят четыре мероприятия:

– проверка проходимости верхних дыхательных путей;

– восстановление проходимости дыхательных путей при за­купорке их;

– открытие рта;

– удаление инородных тел из дыхательных путей.

Используется метод запрокидывания головы (рис. 5), но только при отсутствии противопоказаний – переломов шейных позвонков.

Поло­жить кисть на лоб. Подвести другую кисть под шею, охватить ее пальцами. Движением первой кисти книзу, второй кверху запроки­нуть голову назад (без насилия!).

Рис.5. Метод запрокидывания головы

Сделать 1-2 пробных вдоха пострадавшему.

Если воздух в легкие не проходит – приступить к восстановлению проходимости верхних дыхательных путей.

После открытия рта приступать к проведению ИВЛ методом рот в рот.

Если открыть рот не удалось, следует приступить к ИВЛ методом рот в нос. При редко отмечаемой невозможности осуществления ИВЛ мето­дом рот в нос (например, из-за деформаций, ранений и пр.), произ­водятся врачебные процедуры. Немедик в подобной тяже­лой ситуации осуществляет только наружный массаж сердца.

ЭТАП РЕАНИМАЦИИ.

1. Искусственная вентиляция легких.

Основной принцип искусственной вентиляции легких – актив­ный вдох, пассивный выдох. ИВЛ осуществляется одним из двух методов: рот в рот, рот в нос (у новорожденных и детей младшего возраста – рот в рот и нос).

Метод рот в рот(рис. 6). Осуществляется непосредствен­но, или, в целях защиты от инфицирования спасателя и опре­деленной эстетики, – через примитивную маску (типа Амбу с кла­панным устройством).

Очевидно: использование носового платка, куска материи или марли, бинта (есть такие рекомендации) лишено смысла и явля­ется грубой ошибкой: во-первых, при этом ввести необходимый объем воздуха невозможно; а во-вторых, профилактика заражения спасателя совершенно нереальна.

Рис.6. Искусственная вентиляция легких методом рот в рот.

Расположить кисть на лбу, другую – под шеей; фалангами пальцев и ладонью плотно охватить шею. Разно­направленным движением первой кисти вниз, второй – вверх спокойно, без рывков, запро­кинуть голову. Следить, чтобы рот был при­открыт, нижняя челюсть располагалась несколько впереди.

Для проведения ИВЛ методом рот в рот следует запрокинуть голову (рис. 3), 1-2-ми пальцами руки, фиксирую­щей лоб, зажать нос.

Сделать достаточно глубокий вдох, прижать рот ко рту по­страдавшего, обеспечить полную герметичность; сильно, резко вы­дохнуть воздух в рот пострадавшему.

Контролировать каждый вдох по подъему передней стенки грудной клетки. После раздувания легких – вдоха пострадавше­го – освободить его рот.

Следить за самостоятельным пассивным выдохом по опусканию передней грудной стенки и звуку выходя­щего воздуха.

Периодически осуществлять беспаузную ИВЛ: не ожидая пас­сивного выдоха, проводить в быстром темпе 3-5 вдохов – один за другим.

С безпаузной ИВЛ следует начинать циклы реанимации.

Метод рот в носвесьма важен, так как позволя­ет проводить ИВЛ в более сложных условиях – при ранениях губ, травмах челюстей, органов полости рта, после рвоты и пр.

Считается, что в определенной степени этот метод обеспечи­вает защиту спасателя от заражения, – например, сифилисом, СПИДом и др. В связи с этим метод рот в нос приобретает осо­бо большое значение, и рекомендуется к широкому применению – особенно в тех случаях, когда пострадавший неизвестен спа­сателю.

Для осуществления ИВЛ методом рот в нос следует запроки­нуть голову пострадавшего, фиксировать ее рукой, расположен­ной на лбу.

Ладонью другой руки охватить снизу подбо­родок и прилежащие части нижней челюсти, вывести нижнюю челюсть несколько вперед, плотно сомкнуть и фиксировать че­люсти, зажать губы первым пальцем. Сделать достаточно глубокий вдох.

Охватить нос пострадав­шего так, чтобы не зажать носовые отверстия. Плотно при­жать губы вокруг основания носа; обеспечить полную герметичность.

Сделать сильный, резкий выдох в нос пострадавшего. Следить за подъемам передней стенки груди(решаю­щий показатель достаточности объема вдуваемого воздуха). После этого освободить рот, следить за самостоятельным выдохом пострадавшего по опус­канию стенки груди и звуку выходящего воздуха. Сразу после окончания выдоха продолжать ИВЛ.

Частота ИВЛ (раздуваний легких) должна быть 8 раз в мин (Примерно 1 раз в 7 с).

Ошибки при ИВЛ, которые могут привести к гибели постра­давшего:

– отсутствие в момент вдувания воздуха герметичности меж­ду ртом спасателя и ртом (носом) пострадавшего – в результате этого воздух выходит наружу, не попадает в легкие;

– плохо зажат нос при вдувании воздуха методом рот в рот, или рот при вдувании воздуха методом рот в нос – воздух выходит наружу.

– не запрокинута голова, – воздух идет не в легкие, а в желудок;

– не обеспечен контроль за подъемом передней стенки груд­ной клетки в момент осуществления вдоха.

Если ошибки исключены: следует осуществлять беспаузную ИВЛ: провести 3-5 искусственных вдохов в очень быстром темпе, не ожи­дая пассивных выдохов; вслед за этим быстро проверить пульс на сонной артерии. Если пульс появился – продолжать ИВЛ до устойчивого улучшения состояния пострадавшего.

Если пульса на сонной артерии нет – немедленно приступить к наружному массажу сердца.

Наружный массаж сердца.

Обеспечивает поступление порций оксигенированной крови в систему кровообращения во время реанимации, защиту мозга, восстановление спонтанной деятельности сердца, восстановление кровообращения, восстановление функций мозга. Массаж сердца осуществляется в комплексе с искусственной вентиляцией легких.

Рис. 7. Основание кисти – рабочая часть при проведении наружного массажа сердца.

Рис.8. Место расположения основания кисти на грудине (соответственно маркировке на рисунке).

Основание кисти (рис. 7) должно находиться выше мечевидного отростка грудины (рис. 8) на ширину 2-3 см (попереч­ника двух пальцев – 2-го и 3-го) – соответственно середине нижней половины грудины.

Ось основания кисти должна совпадать с осью грудины. Основание второй кисти должно находиться на тыле первой (соответственно оси основания этой кисти) под углом 90° (рис. 9,10).

Пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены.

.

Рис.9. Положение кистей рук на грудине при наруж­ном массаже сердца (вид сверху).

Рис.10. Положение кистей рук на грудине при наружном массаже сердца (вид сбоку)

При прове­дении массажа грудину следует смещать вовнутрь на 4-5 см по направлению к позвоночнику.

Это стимулирует восстановление деятельности сердца путем длительного, достаточно сильного, частого ритмичного коммоционного воздействия на проводящую систему сердца.

При повышении давления в грудной полости систолическое давление в крупных сосудах возрастает почти на 1/3 от исходного; в сонных артериях кровоток повышается до 10-30% нормальных показателей.

Частота толчков (сжатий грудины) должна быть 100 раз в 1 мин, – то есть, несколько менее двух толчков в одну секунду. Глубина прогибания грудины – 4, до 5 см. Действовать надо предельно быстро, энергично!

Каждый элемент должен состоять из 2-х периодов – резкого тол­чка и непосредственно за ним следующего периода сжатия без сни­жения давления. Длительность периода сжатия должна составлять около 50% продолжительности цикла (фаза сжатия – 0,3-0,4 с). Силу толчка следует соразмерять с упругостью грудной клетки (очень важно!)

Во всех случаях ИВЛ должна проводиться в строгом соот­ветствии, очередности с массажем сердца.

ИВЛ и наруж­ный массаж необходимо продолжать в соотношении: при одном спасателе – 2:15 массажных толчков, при двух спасателях- 1:5. В обоих случаях необходимо периодически проводить беспауз­ную ИВЛ.

Реанимационные мероприятия следует осуществлять:

– до прибытия машины скорой медицинской помощи, мед­работника;

– до появления устойчивых признаков жизни – самостоятельного, ритмичного дыхания; самостоятельного крово­обращения – полноценного пульса на сонных артериях, сужения зрачков, восстановления реакции их на свет;

– до полного изнеможения спасателя (последнее можно избежать, призывая людей на помощь).

Просмотров 3097

Эта страница нарушает авторские права

Источник: https://allrefrs.ru/4-32965.html

ЛечениеСосудов
Добавить комментарий